Manejo de Crise Convulsiva em Pediatria Ambulatorial
O manejo inicial de uma crise convulsiva em ambiente ambulatorial pediátrico deve seguir um protocolo estruturado, começando com a verificação da segurança da cena, avaliação da responsividade e ativação do sistema de emergência, seguido pela administração rápida de benzodiazepínicos como primeira linha de tratamento. 1
Avaliação Inicial
- Verificar a segurança do ambiente 1
- Avaliar responsividade do paciente 1
- Solicitar ajuda próxima 1
- Ativar o sistema de resposta de emergência 1
- Verificar respiração e pulso simultaneamente (sentir pulso por até 10 segundos) 1
Protocolo de Atendimento Baseado na Avaliação
Se o paciente estiver respirando normalmente e com pulso:
- Monitorar até a chegada da equipe de emergência 1
Se não houver respiração normal, mas houver pulso:
- Fornecer respiração de resgate: 1 respiração a cada 2-3 segundos (aproximadamente 20-30 respirações por minuto) 1
- Avaliar frequência cardíaca por no máximo 10 segundos 1
- Se a frequência cardíaca for menor que 60 batimentos por minuto com sinais de má perfusão, iniciar RCP 1
- Se a frequência cardíaca for adequada, continuar respiração de resgate e verificar pulso a cada 2 minutos 1
Se não houver respiração ou apenas gasping e sem pulso:
- Iniciar RCP imediatamente 1
- Se o colapso foi testemunhado, ativar sistema de emergência e buscar DEA 1
- Se estiver sozinho: realizar ciclos de 30 compressões e 2 respirações 1
- Se houver segundo socorrista: realizar ciclos de 15 compressões e 2 respirações 1
- Utilizar o DEA assim que disponível 1
Tratamento Farmacológico da Crise Convulsiva
Primeira linha:
Segunda linha (se a crise persistir):
- Diazepam: útil para alívio sintomático de agitação aguda e convulsões 4
- Valproato intravenoso: alternativa eficaz e segura, com amplo espectro de eficácia e menos efeitos colaterais agudos que a fenitoína 2, 3
- Levetiracetam: bem tolerado, com menos interações e contraindicações 2
Crise refratária:
- Midazolam em infusão contínua: eficaz em 95% dos episódios de status epilepticus 5
- Considerar cetamina em casos refratários 2, 3
Pontos Importantes e Armadilhas a Evitar
- A rapidez no tratamento é mais importante que a escolha específica do anticonvulsivante 2, 3
- O status epilepticus é definido como uma crise convulsiva que dura mais de 5 minutos ou crises consecutivas sem recuperação da consciência 2, 3
- Evitar atrasos na administração de medicamentos anticonvulsivantes, pois o sucesso do tratamento depende da administração rápida de doses adequadas 2
- Considerar etiologias reversíveis precocemente 2
- Monitorar continuamente as funções respiratória e cardíaca (por exemplo, oximetria de pulso) 6
- Em pacientes pediátricos profundamente sedados, uma pessoa dedicada, além do profissional que realiza o procedimento, deve monitorar o paciente durante todo o procedimento 6
Classificação do Status Epilepticus e Abordagem
- Status epilepticus inicial (20-30 minutos): tentar controlar com benzodiazepínicos 5
- Status epilepticus estabelecido (30-60 minutos): considerar anticonvulsivantes de segunda linha 5
- Status epilepticus refratário (>60 minutos): considerar infusão contínua de midazolam ou outros anestésicos 5
O uso combinado de benzodiazepínicos (diazepam + midazolam) mostrou-se seguro e eficaz no tratamento do status epilepticus convulsivo em crianças 5, sendo o midazolam em bolus e infusão (até 1,2 μg/kg/min) eficaz em 95% dos episódios 5.