Manejo de Sobrecarga de Ferro em Paciente Cirrótico
O tratamento recomendado para um paciente cirrótico com sobrecarga de ferro (ferritina 732, IST 72%, capacidade livre de combinação do ferro 63 e ferro sérico 164) sem anemia é a flebotomia terapêutica semanal, visando reduzir os níveis de ferritina para 50-100 μg/L. 1
Avaliação da Sobrecarga de Ferro
- Os parâmetros laboratoriais do paciente (ferritina elevada e saturação de transferrina aumentada) indicam sobrecarga de ferro, mesmo na ausência de anemia 1
- Em pacientes cirróticos, a sobrecarga de ferro é um importante preditor de insuficiência hepática e está associada a maior risco de progressão da doença 2
- A presença de ferritina elevada (732 μg/L) e saturação de transferrina aumentada (72%) sugere sobrecarga de ferro que requer tratamento, mesmo sem anemia 3
Protocolo de Tratamento
Flebotomia Terapêutica
- Iniciar flebotomia terapêutica semanal (remoção de 400-500 mL de sangue) conforme tolerado pelo paciente 1, 3
- Verificar hemoglobina/hematócrito antes de cada sessão de flebotomia 1
- Permitir que o hematócrito/hemoglobina caia no máximo 20% do nível anterior 1
- Monitorar os níveis séricos de ferritina a cada 10-12 flebotomias 1
- Interromper flebotomias frequentes quando a ferritina sérica atingir 50-100 μg/L 1
Manutenção após Depleção de Ferro
- Após atingir níveis-alvo, continuar com flebotomias de manutenção para manter a ferritina entre 50-100 μg/L 1
- Monitorar ferritina sérica mensalmente para evitar sobrecarga de ferro ou quelação excessiva 1
Considerações Especiais
- Evitar suplementos de vitamina C e suplementos de ferro durante o tratamento 1
- Evitar alimentos fortificados com ferro e mariscos crus (risco de infecção por Vibrio vulnificus) 1, 3
- Não são necessários ajustes dietéticos específicos além dos mencionados acima 1
Monitoramento
- Realizar exames de função hepática regularmente durante o tratamento 1
- Monitorar ferritina sérica mensalmente para ajustar a frequência das flebotomias 1
- Se a ferritina cair abaixo de 500 μg/L, interromper temporariamente a terapia e continuar monitoramento mensal 1
Considerações para Cirrose
- A cirrose avançada não é revertida com a remoção de ferro, mas a flebotomia pode prevenir progressão adicional da doença 1
- Em pacientes com cirrose descompensada, considerar transplante hepático 1
- A sobrecarga de ferro não tratada aumenta significativamente o risco de morte em pacientes cirróticos 4
Avaliação Adicional
- Considerar teste genético para hemocromatose hereditária (mutações HFE) se não houver causa secundária evidente para a sobrecarga de ferro 5
- Em pacientes sem mutações HFE clássicas, avaliar causas secundárias de sobrecarga de ferro como hepatite viral, doença hepática alcoólica ou doença hepática gordurosa não alcoólica 1, 5
Cuidados Especiais
- Em pacientes com cirrose e ferritina >1000 μg/L, o risco de morte relacionada à sobrecarga de ferro é aproximadamente 5 vezes maior, mesmo com tratamento 4
- A flebotomia em pacientes com cirrose deve ser realizada com cautela, monitorando cuidadosamente os parâmetros hematológicos 1, 3
A remoção do excesso de ferro através de flebotomia terapêutica é fundamental para reduzir o risco de progressão da doença hepática e complicações relacionadas à sobrecarga de ferro em pacientes cirróticos 2.