Hiponatremia con sodio urinario elevado: Diagnóstico y manejo
La hiponatremia con sodio urinario elevado (>20-40 mEq/L) indica principalmente Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH), aunque también puede presentarse en otros trastornos como el Síndrome de Pérdida Cerebral de Sal (CSW), insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo o uso de diuréticos. 1, 2
Características diagnósticas del SIADH
El SIADH se caracteriza por:
- Hiponatremia (sodio sérico <134 mEq/L) 1
- Hipoosmolalidad plasmática (<275 mosm/kg) 1
- Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (>500 mosm/kg) 1
- Concentración de sodio urinario elevada (>20-40 mEq/L) 1, 2
- Ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o depleción de volumen 1
- Euvolemia clínica 1, 2
- Ácido úrico sérico <4 mg/dL (valor predictivo positivo 73-100% para SIADH) 1
Diagnóstico diferencial
La evaluación del estado de volumen es clave para distinguir entre las diferentes causas:
1. Hiponatremia euvolémica (SIADH)
- Paciente clínicamente euvolémico 1, 2
- Sodio urinario elevado (>20-40 mEq/L) 1
- Osmolalidad urinaria elevada (>300 mosm/kg) 1
- Causas comunes: neoplasias (especialmente cáncer de pulmón de células pequeñas), trastornos del SNC, fármacos 1, 3
2. Hiponatremia hipovolémica con sodio urinario elevado
- Signos de depleción de volumen (hipotensión, taquicardia, mucosas secas) 1, 2
- Sodio urinario >20 mEq/L 1, 2
- Causas comunes:
3. Hiponatremia hipervolémica con sodio urinario elevado
- Signos de sobrecarga de volumen (edema, ascitis) 1, 2
- Sodio urinario >20 mEq/L 1
- Causas comunes: insuficiencia renal avanzada 2
Evaluación diagnóstica
- Determinar estado de volumen (hipovolémico, euvolémico o hipervolémico) 2
- Medir osmolalidad sérica y urinaria 1, 2
- Medir sodio urinario 1, 2
- Evaluar función renal, tiroidea y suprarrenal 1, 2
- Considerar medición de ácido úrico sérico (bajo en SIADH) 1
- En pacientes neuroquirúrgicos, considerar la presión venosa central (PVC) para distinguir entre SIADH (PVC 6-10 cm H₂O) y CSW (PVC <6 cm H₂O) 1
Tratamiento según la causa
SIADH
- Restricción hídrica (<1 L/día) como tratamiento de primera línea 1, 2
- Para casos graves o sintomáticos (sodio <120 mEq/L):
- Opciones farmacológicas para casos resistentes:
Pérdida cerebral de sal (CSW)
- Reposición de volumen con solución salina isotónica 1, 2
- Para casos graves:
- Evitar la restricción hídrica ya que puede empeorar el cuadro 1, 2
Insuficiencia suprarrenal
- Reposición con glucocorticoides 2, 4
- La hiponatremia suele corregirse rápidamente con el tratamiento adecuado 4
Velocidad de corrección
- No exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
- Para pacientes con alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición):
- Corrección más cautelosa (4-6 mmol/L por día) 2
- Para síntomas graves (convulsiones, coma):
- Corrección inicial de 6 mmol/L en 6 horas o hasta que mejoren los síntomas 2
Errores comunes a evitar
- Corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica, que puede provocar síndrome de desmielinización osmótica 2, 5
- Monitorización inadecuada durante la corrección activa 2
- Uso de restricción hídrica en CSW, que puede empeorar el cuadro 1, 2
- No reconocer y tratar la causa subyacente 2
- Uso de solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas graves 1, 2