Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
El tratamiento fundamental de la CID es abordar la causa subyacente, complementado con medidas de soporte que incluyen transfusiones de productos sanguíneos según umbrales específicos y, en casos seleccionados, anticoagulación con heparina. 1
Clasificación y diagnóstico
- La CID puede categorizarse en tres subtipos: procoagulante (predominio trombótico), hiperfibrinolítica (predominio hemorrágico) y subclínica (solo alteraciones de laboratorio) 2
- Se recomienda monitorización regular del hemograma completo y pruebas de coagulación, incluyendo fibrinógeno y dímero D 1
- Una disminución del 30% o más en el recuento plaquetario puede ser diagnóstica de CID subclínica en ausencia de manifestaciones clínicas 2
Principios generales del tratamiento
- El tratamiento de la enfermedad subyacente es la piedra angular del manejo de la CID 2, 1
- El reconocimiento temprano y el diagnóstico oportuno son cruciales para mejorar el pronóstico 1
- La frecuencia de monitorización puede variar desde diaria hasta mensual según el caso clínico 2
Medidas de soporte hemostático
En pacientes con sangrado activo:
- Mantener plaquetas >50×10⁹/L mediante transfusión 2, 1
- Administrar 15-30 mL/kg de plasma fresco congelado (PFC) con monitorización clínica cuidadosa 2
- En casos con fibrinógeno persistentemente bajo (<1,5 g/L): administrar dos unidades de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno 2
- En casos de sobrecarga de volumen, considerar concentrados de complejo protrombínico 2
En pacientes con alto riesgo de sangrado sin hemorragia activa:
- Transfundir plaquetas si el recuento es <30×10⁹/L en leucemia promielocítica aguda (LPA) o <20×10⁹/L en otros tipos de cáncer 2, 1
- Tener en cuenta que la vida media de las plaquetas y el fibrinógeno transfundidos puede ser muy corta en CID con activación vigorosa de la coagulación 2
Anticoagulación
- La heparina está indicada principalmente en formas de CID con predominio trombótico 1, 3
- La heparina está aprobada por la FDA para el tratamiento de coagulopatías consuntivas agudas y crónicas (coagulación intravascular diseminada) 3
- En CID asociada a tumores sólidos: considerar profilaxis con heparina en ausencia de contraindicaciones (plaquetas <20×10⁹/L o sangrado activo) 2, 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado y falla renal: preferir heparina no fraccionada (HNF) por su reversibilidad 1
- En otros casos: preferir heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
- Evitar heparina en CID con hiperfibrinólisis predominante 1
Dosificación de heparina:
- Dosis inicial: 5,000 unidades IV, seguidas de 10,000-20,000 unidades SC cada 8 horas o 15,000-20,000 unidades SC cada 12 horas 3
- Alternativa: infusión IV continua de 20,000-40,000 unidades/24 horas 3
- Ajustar dosis según resultados de pruebas de coagulación (aPTT 1.5-2 veces el valor normal) 3
Consideraciones especiales según la causa subyacente
- En leucemia promielocítica aguda (LPA), el inicio temprano de la terapia de inducción logra buena resolución de la CID 1
- En tumores sólidos con eventos tromboembólicos: HBPM a dosis terapéutica durante 6 meses (primer mes a dosis completa, 5 meses al 75% de la dosis) ha demostrado ser superior a warfarina 1
- En casos de sepsis grave con CID, se debe considerar el tratamiento con concentrado de antitrombina, aunque la evidencia no es concluyente 4
Advertencias y precauciones
- Las anormalidades en las pruebas de coagulación por sí solas no deben considerarse una contraindicación absoluta para la anticoagulación en ausencia de sangrado 1
- En general, no se recomienda el uso de agentes antifibrinolíticos en pacientes con CID 4
- Solo en casos de CID caracterizada por un estado hiperfibrinolítico primario con sangrado grave se podría considerar el uso de ácido tranexámico 4
- En pacientes con trombosis nueva y trombocitopenia severa (<25-50×10⁹/L), considerar transfusiones de plaquetas y anticoagulación terapéutica, especialmente si el sitio del trombo es crítico (ej. embolia pulmonar) 2