Protocolo de Manejo de Lesión Renal Aguda en UCI
El manejo de la lesión renal aguda (LRA) en UCI debe seguir un protocolo basado en la optimización hemodinámica con cristaloides isotónicos, evitar nefrotóxicos, ajustar medicamentos según función renal, y considerar terapia de reemplazo renal cuando sea necesario.
Medidas Generales
- Determinar la causa de la LRA siempre que sea posible y evaluar rápidamente al paciente para identificar causas reversibles 1
- Manejar al paciente según la etapa y causa de la LRA, con atención especial a las causas reversibles 1
- Monitorizar parámetros hemodinámicos y de oxigenación utilizando protocolos basados en objetivos para prevenir el desarrollo o empeoramiento de la LRA en pacientes de alto riesgo 1
Manejo Hemodinámico
- Utilizar cristaloides isotónicos en lugar de coloides (albúmina o almidones) como manejo inicial para la expansión del volumen intravascular en pacientes con riesgo de LRA o con LRA establecida 1
- Evitar soluciones que contienen almidón, ya que se han asociado con mayor incidencia de LRA 1
- Usar vasopresores junto con fluidos en pacientes con shock vasodilatador con LRA o en riesgo de desarrollarla 1
- La elección entre norepinefrina o vasopresina debe basarse en las condiciones clínicas del paciente, sin que exista una clara preferencia por uno u otro 1
Manejo Farmacológico
- Evitar o suspender medicamentos nefrotóxicos siempre que sea posible 1
- Realizar una evaluación sistemática del régimen de medicamentos, considerando:
- Cambios en el aclaramiento de fármacos (dependiente de la función glomerular y tubular)
- Alteraciones en los parámetros farmacocinéticos debido a la disminución de la función renal 1
- No utilizar dopamina en dosis bajas para prevenir o tratar la LRA 1
- No utilizar diuréticos para prevenir la LRA 1
- Considerar diuréticos solo para el manejo de la sobrecarga de volumen, no como tratamiento de la LRA 1
- Administrar aminoglucósidos solo cuando no existan alternativas terapéuticas menos nefrotóxicas 1
- En pacientes con función renal normal en estado estable, administrar aminoglucósidos en dosis única diaria en lugar de regímenes de dosis múltiples 1
- Monitorizar los niveles de aminoglucósidos cuando se utiliza tratamiento con dosis múltiples diarias durante más de 24 horas 1
Soporte Nutricional
- Proporcionar un aporte energético total de 20-30 kcal/kg/día en pacientes con cualquier etapa de LRA 1
- No restringir la ingesta de proteínas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio de la terapia de reemplazo renal 1
- Administrar 0.8-1.0 g/kg/día de proteínas en pacientes con LRA no catabólica sin necesidad de diálisis 1
- Administrar 1.0-1.5 g/kg/día en pacientes con LRA en terapia de reemplazo renal 1
- Administrar hasta un máximo de 1.7 g/kg/día en pacientes en terapia de reemplazo renal continua y en pacientes hipercatabólicos 1
- Proporcionar nutrición preferentemente por vía enteral en pacientes con LRA 1
Control Metabólico
- En pacientes críticos, mantener la glucemia entre 110-149 mg/dL (6.1-8.3 mmol/L) 1
Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
- Considerar la TRR cuando exista sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos, alteraciones electrolíticas severas o acidosis metabólica grave 2
- La terapia continua de reemplazo renal (TCRR) es la modalidad más apropiada para pacientes con inestabilidad hemodinámica 2
- Administrar un volumen de efluente de 20-25 ml/kg por hora cuando se utiliza TCRR 2
- Considerar la transición de TCRR a hemodiálisis intermitente cuando se haya suspendido el soporte vasopresor, se haya resuelto la hipertensión intracraneal o el balance hídrico positivo pueda controlarse con hemodiálisis intermitente 2
- El acceso vascular para TRR debe ser preferentemente la vena yugular derecha o la vena femoral 2
Seguimiento Posterior al Alta
- Realizar seguimiento clínico después de la LRA, especialmente en pacientes con factores de riesgo para progresión a enfermedad renal crónica o enfermedad renal terminal 1
- Priorizar el seguimiento temprano para pacientes con LRA grave (etapa 3) y aquellos con disfunción renal persistente al alta hospitalaria 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con sepsis, la terapia dirigida por objetivos tempranos que utiliza parámetros fisiológicos para guiar la administración de líquidos, productos sanguíneos y vasopresores puede mejorar significativamente la mortalidad 1
- En pacientes con cirrosis, la administración intravenosa de albúmina parece ser beneficiosa para la prevención de la insuficiencia renal y muerte en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, así como para la prevención de la insuficiencia renal en aquellos sometidos a paracentesis de gran volumen 1
El manejo de la LRA en la UCI requiere un enfoque sistemático y basado en la evidencia para optimizar los resultados del paciente. La identificación temprana, la prevención de daños adicionales y el tratamiento de soporte adecuado son fundamentales para mejorar la morbilidad y mortalidad asociadas con esta condición.