How is hepatic encephalopathy managed?

Manejo de la Encefalopatía Hepática

La encefalopatía hepática debe tratarse prioritariamente identificando y corrigiendo los factores precipitantes, e iniciando tratamiento con disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) sin demora. Se recomienda como primera línea el uso de disacáridos no absorbibles para el tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta y para prevenir su recurrencia en pacientes con cirrosis 1.

Enfoque terapéutico de la encefalopatía hepática manifiesta

Estrategia de manejo de cuatro pilares:

1. Cuidados iniciales para pacientes con alteración de la consciencia

   • Los pacientes con grados avanzados de encefalopatía hepática que no pueden proteger su vía aérea deben ser monitorizados en unidades de cuidados intensivos 1

2. Identificación y tratamiento de causas alternativas de alteración mental

   • Descartar otras causas de encefalopatía, ya que son frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada 1
   • Un nivel normal de amonio debe llevar a reevaluar el diagnóstico 1

3. Identificación y corrección de factores precipitantes

   • Aproximadamente el 90% de los pacientes pueden ser tratados simplemente corrigiendo el factor precipitante 1
   • Esta es la piedra angular del manejo de la encefalopatía hepática 1

4. Inicio de tratamiento farmacológico empírico

   • Iniciar disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) sin demora 1

Tratamiento farmacológico específico:

Disacáridos no absorbibles (primera línea)

• La lactulosa es el tratamiento inicial de elección 1, 2
• Dosificación: iniciar con 25 ml de jarabe de lactulosa cada 12 horas hasta producir 2-3 deposiciones blandas al día 1
• Mecanismo: acidificación del tracto gastrointestinal que inhibe la producción de amonio por bacterias coliformes 3
• Beneficios demostrados:
  • Mayor resolución de la encefalopatía hepática manifiesta 1
  • Reducción de la mortalidad 1
  • Reducción del riesgo de efectos adversos graves (hemorragia gastrointestinal, infecciones bacterianas, síndrome hepatorrenal) 1
• Efectos secundarios: diarrea, distensión abdominal y náuseas (generalmente no graves) 1

Rifaximina

• No se recomienda como monoterapia para el tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta 1
• Puede considerarse como terapia complementaria cuando la lactulosa sola fracasa en la prevención de la recurrencia 1
• Dosificación: 550 mg dos veces al día 4
• Beneficios:
  • Reduce el riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática en un 58% cuando se añade a lactulosa 1
  • Disminuye el riesgo de reingresos hospitalarios 1
  • Mejora la calidad de vida 1
• Seguridad: no aumenta el riesgo de resistencia bacteriana ni colitis por Clostridium difficile 1

Prevención de recurrencias

Profilaxis secundaria

• Se recomienda el uso de disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) para prevenir la recurrencia 1
• Dos ensayos controlados aleatorizados (298 pacientes) mostraron que los disacáridos no absorbibles reducen significativamente el riesgo de recurrencia (RR = 0,44; IC 95%: 0,31-0,64) 1

Terapia combinada

• Añadir rifaximina (550 mg dos veces al día) cuando la prevención con disacáridos no absorbibles fracasa 1
• La terapia de mantenimiento con rifaximina durante más de 24 meses previene la recurrencia con un buen perfil de seguridad 1

Casos especiales

• Considerar rifaximina en monoterapia cuando la lactulosa es mal tolerada 1
• Ofrecer un programa de educación terapéutica al paciente y cuidador para mejorar la calidad de vida y limitar las hospitalizaciones 1

Consideraciones importantes

• El trasplante hepático debe considerarse en pacientes con encefalopatía hepática recurrente e intratable junto con insuficiencia hepática 1
• La encefalopatía hepática mínima/encubierta puede tratarse con disacáridos no absorbibles para mejorar la función cognitiva y la calidad de vida 5
• La combinación de disacáridos con otros agentes como L-ornitina L-aspartato o probióticos requiere más estudios para validar su eficacia 6, 5

Puntos clave para evitar errores comunes

• No confiar únicamente en los niveles de amonio para el diagnóstico o seguimiento 1
• La falta de efecto de la lactulosa debe llevar a buscar factores precipitantes no reconocidos o causas alternativas de encefalopatía 1
• Evitar el uso excesivo de lactulosa que puede llevar a complicaciones como aspiración, deshidratación, hipernatremia e irritación cutánea perianal grave 1
• No utilizar rifaximina como monoterapia para el tratamiento inicial de la encefalopatía hepática manifiesta 1