What is the best approach to manage a critically ill patient with a history of substance use, presenting with confusion, agitation, and impaired renal function, currently on diazepam (Diazepam) and quetiapina (Quetiapine), with signs of delirium and psychomotor agitation?

Manejo do Paciente com Delirium e Agitação Psicomotora em Estado Crítico

Para o manejo do paciente MAIK VIEIRA DOS SANTOS com delirium e agitação psicomotora, recomenda-se suspender o diazepam, iniciar haloperidol solução oral 2 mg/ml 20 gotas às 20h e ajustar a quetiapina para 25 mg 1 comprimido à noite se insônia, com haloperidol 5 mg IM associado à prometazina 50 mg IM para agitação grave.

Avaliação da Anamnese e Conduta Atual

• O paciente apresenta-se em estado gravíssimo, com história de IAM de parede inferior, em uso de noradrenalina, sob sedoanalgesia, com secreção purulenta pelo tubo orotraqueal, acidose mista, hipercalemia e função renal alterada 1
• Atualmente em uso de diazepam 5 mg 12/12h, quetiapina 25 mg 2 comprimidos à noite e levomepromazina solução oral 4% 10 gotas ACM 1
• Apresenta estado confusional há 30 dias, com momentos breves de desorientação alopsíquica, histórico de uso de cocaína e álcool, sem sinais de delirium no momento da avaliação 1

Justificativa para Modificação do Esquema Terapêutico

Suspensão do Diazepam

• Benzodiazepínicos como o diazepam podem piorar e desencadear delirium em pacientes críticos 1
• O uso de benzodiazepínicos está associado a maior risco de desenvolvimento de delirium na UTI 1
• O diazepam apresenta risco de dependência, abstinência e depressão respiratória, especialmente preocupante em paciente com comprometimento respiratório 2

Uso de Haloperidol

• O haloperidol é indicado para pacientes que apresentam agitação psicomotora com risco de dano físico a si mesmos ou a outros 1, 3
• Embora as diretrizes não recomendem o uso rotineiro de antipsicóticos para delirium, seu uso é justificado em casos de sintomas significativos de delirium como agitação 1
• A dose recomendada de haloperidol solução oral 2 mg/ml 20 gotas às 20h é adequada para controle inicial dos sintomas 4, 3

Ajuste da Quetiapina

• A redução da dose de quetiapina para 25 mg 1 comprimido ACM se insônia é apropriada para minimizar efeitos adversos 5
• A quetiapina tem se mostrado eficaz no tratamento de delirium em pacientes críticos com menos efeitos extrapiramidais que o haloperidol 6, 7
• O uso deve ser cauteloso devido ao risco de hipotensão ortostática, especialmente em pacientes com doença cardiovascular 5

Protocolo para Agitação Psicomotora Grave

Intervenção Farmacológica de Urgência

• Para agitação psicomotora iminente com riscos imediatos: haloperidol 5 mg 1 ampola IM associado à prometazina 50 mg 1 ampola IM 4, 3
• Limite máximo de haloperidol: 10 mg/dia (2 ampolas) 3
• Limite máximo de prometazina: 100 mg/dia (2 ampolas) 3

Monitoramento

• Avaliar frequentemente durante a primeira hora após administração para determinar se medicação adicional é necessária 3
• Monitorar sinais vitais, especialmente pressão arterial, devido ao risco de hipotensão com antipsicóticos 5
• Avaliar intervalo QT em pacientes com fatores de risco para prolongamento do QT 1

Abordagem Não-Farmacológica Complementar

• Implementar intervenções multicomponentes para reduzir fatores de risco modificáveis para delirium 1
• Promover reorientação, estimulação cognitiva e uso de relógios para melhorar a cognição 1
• Minimizar luz e ruído para melhorar o sono 1
• Reduzir a sedação quando possível para melhorar o estado de alerta 1
• Mobilização precoce quando a condição clínica permitir 1

Considerações Especiais

• Paciente com histórico de uso de substâncias (cocaína e álcool) requer atenção especial ao manejo do delirium 8, 9
• A presença de disfunção renal pode afetar o metabolismo e eliminação dos medicamentos, sendo necessário ajuste de doses 1, 5
• Todos os antipsicóticos devem ser descontinuados imediatamente após a resolução dos sintomas angustiantes do paciente 1
• Monitorar função renal e eletrólitos, especialmente devido à hipercalemia já presente 1, 5

Riscos e Precauções

• Monitorar sinais de discinesia tardia com uso prolongado de antipsicóticos 5
• Evitar uso de antipsicóticos em pacientes com risco significativo de torsades de pointes 1
• Atentar para possíveis interações medicamentosas, especialmente com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT 1, 5
• A quetiapina pode causar hiperprolactinemia, sonolência e comprometimento cognitivo e motor 5