Criterios para el Alta Hospitalaria en Pacientes con Trombosis Venosa Profunda
La mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) pueden ser tratados de forma ambulatoria o con alta temprana, siempre que cumplan criterios de bajo riesgo y tengan condiciones domiciliarias adecuadas. 1
Criterios para determinar elegibilidad para tratamiento ambulatorio
Criterios clínicos de exclusión para manejo ambulatorio:
- Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <100 mmHg) 2
- Saturación de oxígeno <90% o necesidad de oxigenoterapia 2
- Dolor que requiere analgésicos opioides 2
- Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ictus en los últimos 10 días, sangrado gastrointestinal en los últimos 14 días, plaquetas <75.000/mm³) 2
- Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) 2
- Anticoagulación terapéutica (INR ≥2.0) al momento del diagnóstico 2
- Obesidad extrema (peso >150 kg) 2
- Trombocitopenia inducida por heparina 2
- Barreras para la adherencia al tratamiento o seguimiento 2
Condiciones domiciliarias y sociales:
- El paciente debe tener apoyo social adecuado en el domicilio 2, 1
- Acceso a medicamentos y atención ambulatoria 2, 1
- Capacidad para comprender y cumplir con el régimen de tratamiento 1
- Posibilidad de contacto rápido con el sistema sanitario en caso de complicaciones 2
Opciones de tratamiento anticoagulante para pacientes ambulatorios
Anticoagulantes orales directos (DOAC):
- Se recomiendan los DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sobre los antagonistas de vitamina K para la fase inicial de tratamiento 2, 1
- Apixaban: 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día 1
- Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día durante 21 días, seguido de 20 mg una vez al día 1
- Dabigatran: requiere 5-10 días de anticoagulación parenteral inicial antes de iniciar 150 mg dos veces al día 1
- Edoxaban: requiere 5-10 días de anticoagulación parenteral inicial antes de iniciar 60 mg una vez al día 1
Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
- Si se utiliza antagonista de vitamina K (warfarina), se debe administrar HBPM concomitantemente durante al menos 5 días y hasta que el INR sea ≥2.0 durante al menos 24 horas 2, 1
- La HBPM permite el tratamiento ambulatorio con mayor facilidad que la heparina no fraccionada 3, 4
Seguimiento y monitorización
Seguimiento clínico:
- Se recomienda movilización temprana en lugar de reposo en cama para pacientes con TVP aguda 1
- Evaluación de síntomas de empeoramiento o complicaciones 5
- Monitorización de posibles efectos adversos de la anticoagulación 1
Duración del tratamiento:
- Todos los pacientes con TVP deben recibir un mínimo de 3 meses de anticoagulación 1
- Para pacientes con un primer episodio de TVP relacionado con un factor de riesgo reversible mayor, la anticoagulación puede suspenderse después de 3 meses 1
- Para TVP no provocada o con factores de riesgo persistentes, se recomienda anticoagulación extendida 1
Ventajas del tratamiento ambulatorio
- Evidencia de metaanálisis muestra que los pacientes tratados en domicilio con HBPM tienen menor probabilidad de recurrencia de eventos tromboembólicos venosos en comparación con el tratamiento hospitalario (RR 0.58, IC 95% 0.39-0.86) 4
- Mayor satisfacción del paciente y mejor calidad de vida 4, 5
- Reducción significativa de costos hospitalarios 4, 5
- Disminución de la estancia hospitalaria, con un ahorro medio de 5 días de hospitalización por paciente 5
Consideraciones especiales
- En pacientes con TVP y cáncer activo, se recomiendan los inhibidores orales del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) sobre la HBPM 1
- Para pacientes con insuficiencia renal grave, enfermedad hepática moderada a grave o síndrome antifosfolípido, los DOAC pueden no ser apropiados 1
- En pacientes con TVP distal sintomática, se recomienda anticoagulación, mientras que en pacientes asintomáticos se puede considerar monitorización con imágenes seriadas 2
El tratamiento ambulatorio de la TVP es seguro y efectivo para pacientes seleccionados de bajo riesgo, mejorando la calidad de vida y reduciendo costos sanitarios sin comprometer los resultados clínicos 1, 4, 5.