Critères pour débuter l'amiodarone dans le contexte de fibrillation auriculaire stable
L'amiodarone devrait être utilisée comme agent de deuxième ou troisième ligne pour le contrôle du rythme dans la fibrillation auriculaire stable en raison de son profil d'effets secondaires extracardiaques significatifs, malgré son efficacité supérieure.
Indications principales pour l'amiodarone dans la FA stable
Patients avec cardiopathie structurelle
- L'amiodarone est recommandée chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque lorsque d'autres antiarythmiques sont contre-indiqués ou inefficaces 1, 2
- Elle est l'agent de choix pour les patients avec cardiopathie ischémique et dysfonction ventriculaire gauche 1
- L'amiodarone est préférable chez les patients avec hypertrophie ventriculaire gauche marquée 1
Échec des traitements de première ligne
- L'amiodarone peut être envisagée lorsque le contrôle de la fréquence ventriculaire est inadéquat au repos et à l'effort malgré l'utilisation de bêta-bloquants, antagonistes calciques non-dihydropyridiniques ou digoxine, seuls ou en association 1
- Elle est indiquée après échec ou contre-indication des antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) ou de classe III (sotalol) 1
Situations cliniques spécifiques
- Pour la FA d'origine vagale, l'amiodarone représente une option thérapeutique de troisième ligne 1
- Pour la FA d'origine adrénergique, l'amiodarone est recommandée après échec des bêta-bloquants et du sotalol 1
- L'amiodarone peut être utilisée en toute sécurité chez les patients avec FA persistante, même en ambulatoire 1
Précautions et contre-indications
- L'amiodarone doit être utilisée avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique en raison d'une sensibilité accrue aux effets proarythmiques 2
- La surveillance de l'intervalle QT et des ondes TU est nécessaire pendant le traitement pour prévenir les torsades de pointes 1
- Les effets extracardiaques (fibrose pulmonaire, dysfonction thyroïdienne, hépatite) limitent son utilisation à long terme 3, 4
- Les interactions médicamenteuses doivent être surveillées, notamment avec la digoxine et la warfarine, dont les doses doivent généralement être réduites 1, 2
Posologie recommandée
- Dose de charge: 600 mg par jour pendant 4 semaines ou 1 g par jour pendant 1 semaine 1
- Dose d'entretien: 200 mg par jour ou moins, ce qui peut être efficace tout en réduisant les effets secondaires 1, 2
- L'administration peut se faire en ambulatoire pour la plupart des patients, mais une hospitalisation peut être nécessaire pour les patients avec insuffisance cardiaque 1
Efficacité et suivi
- L'amiodarone est l'antiarythmique le plus efficace pour maintenir le rythme sinusal dans la FA, avec un taux de succès de 53% à 79% 5, 6, 7
- Le suivi doit inclure une surveillance ECG hebdomadaire pendant l'initiation du traitement, avec attention particulière à l'intervalle PR, la durée du QRS et l'intervalle QT 1
- La présence d'une FA chronique depuis plus d'un an est un facteur défavorable pour le maintien du rythme sinusal, bien que le taux de succès reste relativement élevé (57%) 5
Algorithme de décision pour l'initiation de l'amiodarone
Évaluer la présence de cardiopathie structurelle (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, hypertrophie ventriculaire gauche)
Évaluer l'efficacité des traitements de première ligne pour le contrôle du rythme ou de la fréquence
- Si échec: passer à l'amiodarone 1
Considérer les risques d'effets secondaires à long terme par rapport aux bénéfices attendus