Por qué la diabetes insípida causa hipernatremia
La diabetes insípida causa hipernatremia debido a la incapacidad del riñón para concentrar la orina, lo que resulta en pérdida excesiva de agua libre sin sodio, provocando un aumento en la concentración de sodio sérico cuando el paciente no puede compensar con ingesta adecuada de agua. 1, 2
Mecanismo fisiopatológico
- La diabetes insípida se caracteriza por insensibilidad del nefrón distal a la arginina vasopresina (AVP) en el caso de diabetes insípida nefrogénica (NDI), o por deficiencia de AVP en la diabetes insípida central 2, 3
- Esta resistencia o deficiencia de AVP impide la reabsorción de agua en el túbulo colector, resultando en la producción de grandes volúmenes de orina diluida (típicamente <200 mOsm/kg) 1, 4
- La pérdida de agua libre sin electrolitos lleva a un aumento en la concentración de sodio sérico (hipernatremia) 1, 5
Factores que contribuyen a la hipernatremia
- La hipernatremia ocurre principalmente cuando el paciente no puede mantener una ingesta adecuada de agua para compensar las pérdidas urinarias 1, 2
- Situaciones que limitan el acceso al agua como:
Mecanismos compensatorios
- En pacientes con diabetes insípida y mecanismos de sed intactos, la polidipsia compensatoria generalmente mantiene los niveles séricos de sodio normales 1, 2
- La mayoría de los pacientes con libre acceso al agua y mecanismo de sed intacto exhiben niveles normales de sodio sérico en estado estable 1, 9
- Los osmorreceptores y el desarrollo de sed tienden a ser más sensibles y precisos que cualquier cálculo médico 1
Manejo para prevenir la hipernatremia
- Acceso libre y ad libitum a líquidos es fundamental para prevenir la deshidratación e hipernatremia 1, 9
- En pacientes que no pueden autorregular su ingesta de líquidos (bebés o personas con deterioro cognitivo), se debe ofrecer agua frecuentemente además de su ingesta regular de líquidos 1
- Para pacientes que necesitan ayuno prolongado (>4 horas), se debe proporcionar administración intravenosa de agua 1
- Se recomienda dextrosa al 5% en agua a la tasa de mantenimiento habitual para la hidratación intravenosa 1
- Evitar soluciones isotónicas (NaCl 0.9%) en pacientes con diabetes insípida e hipernatremia, ya que aumentan la carga osmótica renal y pueden empeorar la condición 2
Monitoreo y consideraciones especiales
- Se requiere monitoreo cercano del estado clínico, balance de líquidos, peso corporal y electrolitos séricos 1
- La tasa de corrección de hipernatremia no debe exceder 8 mmol/L/día para evitar complicaciones neurológicas 1, 7
- Los pacientes con diabetes insípida requieren atención especial durante cualquier enfermedad que pueda comprometer la ingesta oral 9
- Se recomienda un plan de emergencia para cada paciente, incluyendo una carta que explique su diagnóstico y consejos sobre el manejo de líquidos intravenosos 1
Complicaciones de la hipernatremia no tratada
- La hipernatremia severa puede provocar síndrome de desmielinización osmótica 7
- Manifestaciones neurológicas como respuestas lentas y parálisis de extremidades 7
- Mayor morbilidad, mortalidad y estancias más prolongadas en cuidados intensivos 8
La comprensión de este mecanismo es crucial para el manejo adecuado de pacientes con diabetes insípida, especialmente en entornos hospitalarios donde el acceso al agua puede estar limitado.