Quand faire le scanner de contrôle dans le contexte d'un abcès intra-abdominal associé à une maladie de Crohn fistulisante traitée par antibiotiques et Inflectra
Un scanner de contrôle devrait être réalisé 5 à 7 jours après le début du traitement antibiotique pour exclure des signes résiduels de péritonite ou la formation d'un abcès avant de commencer le traitement par Inflectra (infliximab). 1
Prise en charge initiale de l'abcès
- Les abcès intra-abdominaux compliquant la maladie de Crohn doivent être traités initialement par des antibiotiques intraveineux et, si possible, par un drainage radiologique 1
- Le drainage percutané est recommandé pour les abcès de taille supérieure à 3 cm, tandis que les abcès plus petits peuvent être traités uniquement par antibiothérapie 2, 3
- L'antibiothérapie doit cibler les bactéries Gram-négatives aérobies et facultatives, les streptocoques Gram-positifs et les bacilles anaérobies obligatoires 1
- Le drainage chirurgical peut être nécessaire en cas d'échec du drainage percutané, mais la résection immédiate doit être évitée 1
Timing du scanner de contrôle
- Un scanner abdominal est recommandé après 5-7 jours de traitement antibiotique pour exclure des signes résiduels de péritonite ou la formation d'un abcès avant de débuter le traitement par anti-TNF 1, 2
- Pendant la période d'observation, le patient doit être surveillé cliniquement, par des tests de laboratoire (incluant NFS, PCT, CRP) et par imagerie (scanner) 1
- Le scanner permet d'évaluer l'efficacité du drainage et de déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire 1, 2
Initiation du traitement par Inflectra (infliximab)
- Le traitement par anti-TNF (Inflectra) ne doit être débuté qu'après le traitement des abcès par antibiotiques et, si possible, drainage 1
- L'infliximab est recommandé si un traitement anti-inflammatoire est nécessaire pour la maladie de Crohn iléocæcale pénétrante, après résolution adéquate des abcès intra-abdominaux 1
- L'initiation précoce du traitement par anti-TNF après la résolution de l'abcès peut réduire le risque de récidive de l'abcès de manière similaire à la résection intestinale 3
Suivi après résolution de l'abcès
- Après le traitement d'un abcès abdominal dans le contexte d'une maladie de Crohn fistulisante non périanale, une discussion médicale et chirurgicale conjointe est nécessaire, mais une résection chirurgicale différée n'est pas toujours nécessaire 1
- La chirurgie élective réalisée 2-4 semaines après un drainage percutané réussi est associée à de meilleurs résultats qu'une chirurgie immédiate 2
- Le traitement préopératoire par immunomodulateurs associés aux agents anti-TNF-α et aux stéroïdes constitue un facteur de risque de sepsis intra-abdominal chez les patients nécessitant une chirurgie d'urgence 1
Points de vigilance
- Un traitement par stéroïdes avant le drainage percutané et un intervalle d'attente court (<2 semaines) sont associés à un risque plus élevé de récidive d'abcès 2
- L'anémie et un intervalle d'attente long (>4 semaines) augmentent le risque de création d'une stomie 2
- La complexité des fistules (trajets multiples) et une sténose associée sont liées à des taux réduits de guérison avec le traitement par anti-TNF et à un besoin accru de chirurgie 1
En conclusion, la prise en charge optimale d'un abcès intra-abdominal dans le contexte d'une maladie de Crohn fistulisante nécessite une approche multidisciplinaire impliquant gastro-entérologues, chirurgiens et radiologues interventionnels. Le scanner de contrôle doit être réalisé 5-7 jours après le début du traitement antibiotique pour évaluer la résolution de l'abcès avant d'initier le traitement par Inflectra.