What are the alternative anticoagulation options for hemodialysis besides heparin?

Alternativas de anticoagulación en hemodiálisis además de heparina

Para pacientes que requieren hemodiálisis y no pueden usar heparina, las mejores alternativas son citrato regional, argatrobán, danaparoid o bivalirudina, dependiendo de la situación clínica específica del paciente.

Opciones de anticoagulación para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT)

Pacientes con HIT aguda

• Para pacientes con HIT aguda que requieren hemodiálisis, se recomienda argatrobán, danaparoid o bivalirudina en lugar de otros anticoagulantes no heparínicos 1
• El argatrobán es particularmente adecuado debido a su falta de eliminación renal y su insignificante eliminación dialítica por membranas de alto flujo 2, 3
• La elección del agente puede verse influenciada por factores como disponibilidad, costo, función hepática del paciente y experiencia del médico 1

Pacientes con HIT subaguda o remota

• Para pacientes con HIT subaguda o remota que requieren hemodiálisis, se sugiere el citrato regional como primera opción 1
• El citrato actúa como anticoagulante regional, lo que reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas sistémicas 2, 4
• Es importante destacar que el citrato no es apropiado para pacientes con HIT aguda que requieren anticoagulación sistémica 1

Ventajas y desventajas de las alternativas

Argatrobán

• Ventajas: No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, tiene eliminación hepática, y muestra tasas bajas de trombosis (0-4%) y sangrado mayor (0-6%) 1, 2
• Desventajas: Costo elevado que puede ser prohibitivo en algunos centros clínicos 1
• Dosificación: 0.5-2 μg/kg/min en infusión continua, con monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) 3

Danaparoid

• Ventajas: Amplia experiencia clínica en pacientes en diálisis con HIT 1, 2
• Desventajas: Depende de la eliminación renal, con tasas de trombosis del 7% y sangrado mayor del 6% 1

Bivalirudina

• Ventajas: Menor dependencia de eliminación renal que fondaparinux 1
• Desventajas: Experiencia clínica más limitada que con argatrobán o danaparoid 1

Citrato regional

• Ventajas: Opción segura y eficaz para pacientes con historia de HIT que ya no están en fase aguda 1, 4
• Desventajas: No proporciona anticoagulación sistémica, por lo que no es adecuado para pacientes con HIT aguda 1

Fondaparinux

• No se recomienda rutinariamente en pacientes en diálisis debido a su larga vida media (17-21 horas) y su eliminación renal 5
• La evidencia sobre su uso en diálisis se limita a reportes de casos 5

Consideraciones adicionales

• Para pacientes con alto riesgo de sangrado, las opciones incluyen diálisis sin anticoagulación o citrato regional 4, 6
• La warfarina puede considerarse como opción para anticoagulación en hemodiálisis en algunos pacientes con HIT, basándose en su seguridad, reversibilidad, bajo costo y disponibilidad 4
• Los inhibidores directos de la trombina (como argatrobán) no tienen antídotos específicos, lo que debe considerarse al evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas 6

Algoritmo de selección de anticoagulante

1. Evaluar si el paciente tiene HIT aguda o historia de HIT (subaguda/remota)

   • HIT aguda: Usar argatrobán, danaparoid o bivalirudina 1
   • HIT subaguda/remota: Preferir citrato regional 1

2. Evaluar función hepática:

   • Función hepática normal: Argatrobán es la primera opción 2, 3
   • Disfunción hepática: Considerar danaparoid o bivalirudina 1

3. Considerar disponibilidad y costo:

   • Si el argatrobán no está disponible o es prohibitivamente costoso: Usar danaparoid o bivalirudina 1
   • Si ninguna de estas opciones está disponible: Considerar diálisis sin anticoagulación con lavados frecuentes con solución salina 1, 7