Dosage de morphine chez les patients sous méthadone avec douleur aiguë
Pour les patients sous méthadone souffrant de douleur aiguë, il est recommandé de maintenir leur dose habituelle de méthadone et d'ajouter de la morphine à courte durée d'action à des doses plus élevées et à des intervalles plus fréquents que pour les patients non tolérants aux opioïdes. 1, 2
Principes généraux
- Continuer la dose habituelle de méthadone du patient sans interruption 1, 2
- Les patients sous méthadone présentent une tolérance croisée aux effets analgésiques de la morphine, nécessitant des doses plus élevées 3, 2
- Éviter les agonistes-antagonistes mixtes (pentazocine, nalbuphine, butorphanol) car ils peuvent précipiter un syndrome de sevrage 1, 2
Stratégie analgésique
Approche de première intention
- Utiliser la morphine à courte durée d'action en plus de la dose quotidienne de méthadone 1, 2
- Administrer les analgésiques à intervalles fixes plutôt qu'à la demande pour maintenir un contrôle constant de la douleur 1, 2
- Les patients sous méthadone peuvent nécessiter des doses de morphine 2 à 3 fois plus élevées que les patients non tolérants aux opioïdes 3, 1
Alternatives pour optimiser l'analgésie
- Envisager de fractionner la dose quotidienne de méthadone en intervalles de 6 à 8 heures pour profiter de ses propriétés analgésiques 4, 2
- Lors du fractionnement de la dose, ajouter 5-10% de la dose actuelle de méthadone pour les doses d'après-midi et du soir, ce qui entraîne une augmentation de 10-20% par rapport à la dose d'entretien régulière 4, 2
Approche multimodale
- Utiliser des analgésiques non opioïdes (AINS, acétaminophène) en combinaison 1, 5
- Considérer des analgésiques adjuvants qui potentialisent l'effet des opioïdes (antidépresseurs tricycliques) 1, 5
- L'analgésie contrôlée par le patient (PCA) peut être envisagée pour les patients hospitalisés afin de minimiser l'anxiété liée à la gestion de la douleur 1
Surveillance et précautions
- Surveiller fréquemment le niveau de conscience et la fréquence respiratoire 1, 2
- Avoir de la naloxone disponible en cas de dépression respiratoire 1
- Informer la clinique de méthadone ou le médecin prescripteur de l'admission, de la sortie et des médicaments administrés au patient 1, 2
Pièges à éviter
- Sous-traiter la douleur par crainte de dépendance ou de détournement ("opiophobie") 1, 5
- Confondre le comportement de recherche d'analgésiques avec la dépendance 1, 5
- Permettre à la douleur de réapparaître avant d'administrer la dose suivante, ce qui cause des souffrances inutiles et augmente les tensions entre le patient et l'équipe soignante 1, 5
Considérations pharmacologiques
- La méthadone a une demi-vie longue et imprévisible, mais son effet analgésique est plus court (6-8 heures) que son effet sur la dépendance aux opioïdes 4, 2
- Les patients sous méthadone peuvent présenter une hyperalgésie, ce qui complique davantage la gestion de la douleur 3, 5
- La l-méthadone a montré une puissance analgésique supérieure dans les modèles de douleur neuropathique par rapport à la morphine 6