Indication de Forxiga (dapagliflozine) pour un rapport microalbumine/créatinine urinaire élevé
Forxiga (dapagliflozine) est fortement recommandé chez les patients diabétiques de type 2 présentant une maladie rénale chronique avec un rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) ≥200 mg/g et un DFGe de 25-75 mL/min/1,73 m², car il réduit significativement la progression de la maladie rénale, la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. 1
Indications basées sur le niveau d'albuminurie
Albuminurie élevée (UACR ≥300 mg/g - macroalbuminurie)
Les inhibiteurs SGLT2 sont fortement recommandés pour prévenir la progression de la maladie rénale chronique, les événements cardiovasculaires majeurs (MACE), la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques de type 2 avec UACR >300 mg/g et DFGe 30-90 mL/min/1,73 m². 1
L'essai CREDENCE a démontré que la canagliflozine (un autre inhibiteur SGLT2) réduit de 32% le risque d'insuffisance rénale terminale chez les patients avec UACR de 300-5000 mg/g. 1
La dapagliflozine réduit l'albuminurie de 41% par rapport au placebo chez les patients avec macroalbuminurie, un effet largement indépendant des améliorations de l'HbA1c, de la pression artérielle ou du poids. 2
Microalbuminurie (UACR 30-299 mg/g)
Les inhibiteurs SGLT2 sont recommandés pour les patients avec UACR >30 mg/g, particulièrement si UACR >300 mg/g, mais le niveau de preuve est également solide pour la microalbuminurie. 1
La dapagliflozine réduit l'albuminurie de 32% par rapport au placebo chez les patients avec microalbuminurie. 2
Dans la pratique réelle, la dapagliflozine chez les patients avec UACR <200 mg/g a montré une atténuation cliniquement significative de la pente du DFGe (différence de 1,07 mL/min/1,73 m²/an). 3
Critères d'éligibilité et posologie
Fonction rénale requise
Initiation possible si DFGe ≥25 mL/min/1,73 m² pour la protection cardiovasculaire et rénale. 1, 4
L'essai DAPA-CKD a inclus des patients avec DFGe de 25-75 mL/min/1,73 m² et UACR de 200-5000 mg/g, démontrant une réduction de 39% du critère composite rénal primaire. 1, 4, 5
Si le DFGe tombe en dessous de 25 mL/min/1,73 m² pendant le traitement, la dapagliflozine 10 mg peut être continuée. 4
Posologie standard
- Dapagliflozine 10 mg par voie orale une fois par jour, indépendamment du niveau d'HbA1c ou de la présence de diabète. 1, 4
Bénéfices cliniques démontrés
Protection rénale
Réduction de 44% du risque de déclin soutenu du DFGe ≥50%, d'insuffisance rénale terminale ou de décès rénal (HR 0,56 [IC 95% 0,45-0,68]). 1, 4
Ralentissement de la pente de déclin du DFGe de 0,95 mL/min/1,73 m²/an dans la cohorte globale, avec un effet plus prononcé chez les patients diabétiques (2,26 mL/min/1,73 m²/an). 5
L'effet sur la pente du DFGe est plus marqué chez les patients avec HbA1c et UACR plus élevés au départ. 5
Protection cardiovasculaire
Réduction de 29% du risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,71 [IC 95% 0,55-0,92]). 1, 4
Réduction de 24% du risque de décès toutes causes confondues dans l'essai EMPA-KIDNEY. 1
Algorithme de décision clinique
Évaluer le DFGe et l'UACR chez tout patient diabétique de type 2. 1
Si UACR ≥30 mg/g ET DFGe ≥25 mL/min/1,73 m²:
Si UACR ≥200 mg/g: L'indication est particulièrement forte avec les preuves les plus robustes. 1, 4
Surveiller:
Considérations importantes
Indépendance du contrôle glycémique
La décision de traiter avec la dapagliflozine doit être considérée indépendamment de l'HbA1c de base pour réduire les MACE, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la mortalité cardiovasculaire ou la progression de la maladie rénale chronique. 1
L'efficacité hypoglycémiante diminue avec le déclin de la fonction rénale, mais les bénéfices cardiovasculaires et rénaux sont préservés à des niveaux plus bas de DFGe. 4
Précautions
Suspendre la dapagliflozine au moins 3 jours avant une chirurgie majeure ou des procédures nécessitant un jeûne prolongé. 4
Ne pas initier si DFGe <25 mL/min/1,73 m². 4
Surveiller la créatinine sérique et le potassium lors de l'utilisation concomitante avec des inhibiteurs du système rénine-angiotensine ou des diurétiques. 1
Efficacité avec d'autres médicaments cardiovasculaires
Les bénéfices de la dapagliflozine sont constants indépendamment de l'utilisation concomitante d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine (98,1%), de bloqueurs des canaux calciques (50,7%), de bêta-bloquants (39,0%), de diurétiques (43,7%) ou d'agents antithrombotiques (47,4%). 6
L'utilisation combinée n'augmente pas le nombre d'événements indésirables graves. 6