What is the treatment for white discharge in pregnant women?

Traitement des Pertes Blanchâtres chez la Femme Enceinte

Les pertes blanchâtres chez la femme enceinte nécessitent d'abord un diagnostic précis par examen du pH vaginal et microscopie avant tout traitement, car les trois causes principales (vaginose bactérienne, candidose vulvovaginale, et trichomonase) requièrent des approches thérapeutiques différentes. 1

Approche Diagnostique Initiale

Le diagnostic différentiel repose sur trois examens simples:

• pH vaginal: Un pH >4.5 suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase, tandis qu'un pH ≤4.5 oriente vers une candidose 2, 1
• Examen microscopique en solution saline: Identifie les trichomonades mobiles ou les "clue cells" caractéristiques de la vaginose bactérienne 2, 1
• Préparation au KOH à 10%: Révèle les levures/pseudohyphes (candidose) et produit une odeur de poisson avec la vaginose bactérienne (test du "whiff") 2, 1

Les critères cliniques pour la vaginose bactérienne exigent 3 des 4 signes suivants: pertes blanches homogènes non-inflammatoires, présence de "clue cells", pH >4.5, test du "whiff" positif 2

Traitement selon l'Étiologie

Vaginose Bactérienne pendant la Grossesse

Toutes les femmes enceintes symptomatiques doivent être traitées pour soulager les symptômes et potentiellement réduire les complications obstétricales (rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, endométrite du post-partum) 2, 1, 3

Schémas thérapeutiques recommandés:

• Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours 2
• OU Gel de métronidazole 0.75%, un applicateur complet (5g) par voie intravaginale, une fois par jour pendant 5 jours 2
• OU Crème de clindamycine 2%, un applicateur complet (5g) par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours 2

Considérations importantes:

• Le traitement réduit le risque d'accouchement prématuré chez les femmes à haut risque (antécédent d'accouchement prématuré) 2, 1, 3
• Le dépistage et traitement systématiques ne sont PAS recommandés chez les femmes enceintes asymptomatiques à faible risque 1, 3, 4
• Une évaluation de contrôle un mois après la fin du traitement est recommandée pour vérifier la guérison en raison des risques obstétricaux 1, 5

Candidose Vulvovaginale pendant la Grossesse

UNIQUEMENT les traitements topiques aux azolés pendant 7 jours sont recommandés pendant la grossesse; le fluconazole oral est CONTRE-INDIQUÉ 1, 6

Schémas thérapeutiques recommandés (7 jours obligatoires):

• Clotrimazole crème 1%, 5g par voie intravaginale pendant 7-14 jours 2, 1
• OU Clotrimazole comprimé vaginal 100 mg pendant 7 jours 2
• OU Miconazole crème 2%, 5g par voie intravaginale pendant 7 jours 2, 1
• OU Miconazole suppositoire vaginal 100 mg, un suppositoire pendant 7 jours 2
• OU Terconazole crème 0.4%, 5g par voie intravaginale pendant 7 jours 2

Pièges critiques à éviter:

• Ne JAMAIS utiliser le fluconazole oral pendant la grossesse—seuls les azolés topiques sont sûrs 1, 6
• Ne JAMAIS utiliser les formulations courtes (1-3 jours) pendant la grossesse—les cures de 7 jours sont obligatoires 1
• Les crèmes à base d'huile peuvent affaiblir les préservatifs en latex et les diaphragmes 2, 1

Trichomonase pendant la Grossesse

Les femmes enceintes symptomatiques doivent être traitées avec du métronidazole oral pour soulager les symptômes, bien que le traitement puisse ne pas prévenir les complications obstétricales 2, 1

Schéma thérapeutique:

• Métronidazole 2g par voie orale en dose unique (après le premier trimestre) 2
• Les partenaires sexuels doivent être traités simultanément pour prévenir la réinfection 2, 1
• Les patientes doivent éviter l'alcool pendant le traitement et pendant 24 heures après la fin 2, 1

Note importante: L'utilisation du métronidazole était historiquement contre-indiquée au premier trimestre, mais les méta-analyses n'ont pas démontré d'association constante avec des effets tératogènes ou mutagènes 2

Considérations Spéciales à la Grossesse

Dépistage sélectif:

• Ne PAS dépister systématiquement la vaginose bactérienne asymptomatique chez les femmes à faible risque 1, 3, 4
• Envisager le dépistage chez les femmes à haut risque (antécédent d'accouchement prématuré) car le traitement peut réduire le risque de prématurité 2, 1, 3

Surveillance des effets indésirables:

• Surveiller les nausées, qui sont fréquentes avec le métronidazole 1
• Les femmes traitées empiriquement sans infection confirmée ont plus de visites récurrentes dans les 90 jours 7

Pièges Cliniques Courants

Erreurs diagnostiques:

• Ne pas supposer que toutes les pertes sont infectieuses—la cervicite à gonocoque ou chlamydia peut se présenter de façon similaire et nécessite un traitement différent 1
• Environ 10-20% des femmes hébergent normalement des Candida dans le vagin; identifier Candida en l'absence de symptômes ne justifie PAS un traitement 2

Erreurs thérapeutiques:

• Dans les milieux de pratique communautaire, 42% des femmes présentant des symptômes de vaginite reçoivent un traitement inapproprié 7
• Ne pas traiter la vaginose bactérienne asymptomatique chez les femmes à faible risque—les preuves ne montrent aucun bénéfice et un préjudice potentiel 1, 4
• Certaines études ont montré une augmentation de l'accouchement prématuré <34 semaines chez les femmes sans vaginose bactérienne qui ont reçu un traitement empirique 4

Algorithme de décision clinique:

1. Mesurer le pH vaginal (si >4.5 → vaginose bactérienne ou trichomonase; si ≤4.5 → candidose)
2. Effectuer une microscopie en solution saline (trichomonades mobiles, "clue cells")
3. Effectuer une préparation au KOH (levures/pseudohyphes, test du "whiff")
4. Traiter selon le diagnostic confirmé avec les schémas spécifiques à la grossesse
5. Réévaluer un mois après le traitement pour la vaginose bactérienne en raison des risques obstétricaux