What is the next step for a patient with recurrent lower urinary tract infections despite being on Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) three times a week?

Marche à suivre pour une patiente avec infections urinaires basses récurrentes malgré TMP/SMX trois fois par semaine

Vous devez d'abord obtenir une culture d'urine pour documenter l'infection actuelle et vérifier la sensibilité aux antibiotiques, puis envisager de changer de stratégie prophylactique vers la nitrofurantoïne ou des alternatives non-antibiotiques. 1

Évaluation immédiate

• Obtenez une culture d'urine avec antibiogramme avant tout changement de traitement pour confirmer l'infection et identifier les résistances potentielles 1, 2
• Vérifiez si la patiente présente une infection récurrente (nouvelle infection >2 semaines après traitement) ou une rechute (même organisme <2 semaines après traitement), car l'approche diffère 2
• Recherchez des facteurs de complication: anomalies structurelles, immunosuppression, grossesse, ou symptômes suggérant une atteinte rénale 1

Pourquoi l'échec prophylactique actuel?

L'échec de la prophylaxie au TMP/SMX trois fois par semaine suggère plusieurs possibilités:

• Résistance bactérienne au TMP/SMX: Les taux de résistance persistante au TMP/SMX peuvent atteindre 78,3% dans certaines populations, contrairement à seulement 5,7% pour la nitrofurantoïne après 9 mois 1
• Réservoir bactérien dans la vessie: Des études montrent que le TMP/SMX peut ne pas éradiquer complètement les bactéries de la vessie même après 10 jours de traitement 3
• Mauvaise observance ou dosage inadéquat (bien que moins probable avec un schéma trois fois par semaine)

Changement de stratégie prophylactique

Option 1: Nitrofurantoïne (premier choix recommandé)

• Passez à la nitrofurantoïne en prophylaxie quotidienne pour 6-12 mois 1
• La nitrofurantoïne présente des taux de résistance très faibles (2,6% initialement, 5,7% à 9 mois) et la résistance diminue rapidement même si elle apparaît 1, 2
• Dosage prophylactique: dose faible quotidienne (généralement 50-100 mg au coucher) 1
• Avantage majeur: Moins de dommages collatéraux sur le microbiote que les fluoroquinolones ou céphalosporines 1

Option 2: Triméthoprime seul

• Si allergie au sulfaméthoxazole mais tolérance au triméthoprime, considérez le triméthoprime seul en prophylaxie 4
• Attention: Taux élevé d'effets indésirables (40% des patientes, arrêt nécessaire chez 25%) chez les patientes sensibles aux sulfamides 4

Option 3: Alternatives non-antibiotiques

Pour les patientes ménopausées:

• Œstrogènes vaginaux avec ou sans probiotiques contenant Lactobacillus (L. rhamnosus GR-1 ou L. reuteri RC-14) 1
• Cette approche devrait être tentée avant ou en parallèle avec la prophylaxie antibiotique 1

Pour toutes les patientes:

• Méthenamine hippurate comme alternative non-antibiotique 1
• OM-89 (Uro-Vaxom): Vaccin oral disponible en Europe, efficace pour réduire les récurrences pendant 6-12 mois 1
• Probiotiques contenant Lactobacillus une à deux fois par semaine 1
• Canneberge: Minimum 36 mg/jour de proanthocyanidine A 1

Traitement de l'épisode aigu actuel

• Utilisez un antibiotique de première ligne basé sur l'antibiogramme local: nitrofurantoïne, TMP/SMX (si sensible), ou fosfomycine 1
• Durée maximale de 7 jours pour l'épisode aigu 1, 2
• Si résistance aux antibiotiques oraux, envisagez un traitement parentéral court guidé par la culture 1, 2

Pièges à éviter

• Ne traitez PAS la bactériurie asymptomatique entre les épisodes - cela augmente la résistance et le nombre de récurrences symptomatiques 1, 2
• Évitez les fluoroquinolones comme prophylaxie en raison des effets indésirables graves et des dommages collatéraux importants sur le microbiote 1
• Ne prolongez pas inutilement la durée du traitement antibiotique - cela favorise la résistance 1
• Ne classifiez pas automatiquement cette patiente comme ayant une infection "compliquée" simplement à cause des récurrences - cela mène à l'utilisation inappropriée d'antibiotiques à large spectre 1

Éducation et modifications comportementales

• Augmentation de l'apport hydrique 2
• Si les infections sont post-coïtales: considérez une prophylaxie antibiotique post-coïtale à faible dose (dans les 2 heures suivant l'activité sexuelle) 1
• Si utilisation de spermicide: envisagez une méthode contraceptive alternative 1

Suivi

• Surveillez avec des cultures d'urine uniquement lors d'épisodes symptomatiques, pas de surveillance de routine 1
• Réévaluez après 6-12 mois de prophylaxie pour décider de la continuation 1
• Si deux mesures consécutives de CD4+ (pour contexte VIH) ou deux cultures négatives à un mois d'intervalle, envisagez l'arrêt de la prophylaxie 1