Should pulse therapy or plasmapheresis be used?

Pulsoterapia ou Plasmafrese: Recomendação Baseada em Evidências

A escolha entre pulsoterapia com corticosteroides e plasmaférese depende fundamentalmente da gravidade da doença, da resposta ao tratamento inicial e da condição clínica específica. Para a maioria das condições autoimunes graves, a pulsoterapia com metilprednisolona é o tratamento de primeira linha, reservando-se a plasmaférese para casos refratários, com comprometimento hemodinâmico ou quando há necessidade de remoção rápida de autoanticorpos patogênicos 1.

Abordagem Algorítmica por Gravidade

Doença Grau 2 (Moderada)

• Iniciar com pulsoterapia: Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia IV 2
• Avaliar resposta em 3-5 dias 1
• Se não houver melhora, considerar escalonamento para terapia combinada 1

Doença Grau 3-4 (Grave ou Ameaçadora à Vida)

• Pulsoterapia de alta dose imediatamente: Metilprednisolona 1g IV diariamente por 3-5 dias 1, 2
• Adicionar plasmaférese se:
  • Sem melhora ou piora após 3 dias de pulsoterapia 1
  • Comprometimento hemodinâmico presente 1
  • Doença rapidamente progressiva 1
  • Presença de autoanticorpos patogênicos em altos títulos 1

Condições Específicas que Exigem Plasmaférese de Primeira Linha

Doença Anti-MBG (Goodpasture)

A plasmaférese é mandatória desde o início junto com ciclofosfamida e corticosteroides 1. Esta é uma exceção crítica onde a plasmaférese não é reservada para casos refratários, mas sim parte essencial do tratamento inicial devido à natureza rapidamente progressiva e mediada por anticorpos da doença 1.

• Iniciar imediatamente: ciclofosfamida + corticosteroides + plasmaférese 1
• Plasmaférese por 14 dias ou até anticorpos anti-MBG indetectáveis 1
• Exceção: Pacientes dialítico-dependentes com 100% de crescentes na biópsia e sem hemorragia pulmonar têm baixa chance de recuperação renal (8%), tornando o tratamento opcional 1

Rejeição Mediada por Anticorpos em Transplante Cardíaco

• Terapia primária inclui imunoglobulina IV, plasmaférese, anticorpos anti-linfócitos e corticosteroides em altas doses 1
• A plasmaférese é considerada tratamento de primeira linha, não de resgate 1

Protocolo de Plasmaférese

Quando indicada, a plasmaférese deve seguir protocolos específicos:

• Frequência: 4-6 sessões ao longo de 10-14 dias 1
• Timing crítico: Se usar imunoglobulina IV (IVIG), administrar APÓS a plasmaférese, nunca antes, pois a plasmaférese remove a imunoglobulina 1
• Dupla filtração: Pode ser utilizada sem reposição de plasma em casos selecionados, sendo mais segura 3

Terapias Adjuvantes

Quando Adicionar IVIG

• Dose: 2 g/kg dividida em 5 dias (0,4 g/kg/dia) 1, 2
• Indicação: Casos graves que não respondem à pulsoterapia isolada 1
• Sempre administrar APÓS plasmaférese, nunca antes 1

Quando Considerar Rituximabe

• Para casos refratários à pulsoterapia + plasmaférese 1, 4
• Presença de anticorpos de encefalite autoimune ou paraneoplásicos 1
• Protocolo: 1000 mg IV no dia 1 e repetir após 2 semanas 4

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro 1: Usar Plasmaférese Antes de IVIG

• Problema: A plasmaférese remove a imunoglobulina recém-administrada 1
• Solução: Sempre administrar IVIG imediatamente APÓS a sessão de plasmaférese 1

Erro 2: Não Escalonar Terapia em Tempo Adequado

• Problema: Aguardar muito tempo (>3 dias) sem resposta antes de adicionar plasmaférese 1
• Solução: Reavaliar diariamente e adicionar plasmaférese se sem melhora ou piora após 3 dias 1

Erro 3: Usar Plasmaférese em Doença Leve

• Problema: Exposição desnecessária a procedimento invasivo 1
• Solução: Reservar plasmaférese para casos graves, refratários ou condições específicas como anti-MBG 1

Erro 4: Não Considerar Infecção Antes de Imunossupressão

• Problema: Pulsoterapia pode piorar infecções não diagnosticadas 2
• Solução: Considerar aciclovir IV empírico até resultados de PCR viral estarem disponíveis em casos neurológicos 1, 2

Evidências Divergentes e Nuances

A diretriz da ASCO de 2021 1 e as diretrizes de Praxis Medical Insights 2, 4 convergem fortemente na abordagem escalonada, priorizando pulsoterapia com adição de plasmaférese apenas em casos refratários. Entretanto, as diretrizes KDIGO de 2013 1 estabelecem exceção clara para doença anti-MBG, onde plasmaférese é tratamento de primeira linha, não de resgate. Esta distinção é crítica e pode ser fatal se não reconhecida.

Para pênfigo bolhoso, as evidências são mais fracas (nível III-IV) 1, sugerindo efeito poupador de corticosteroides com plasmaférese, mas sem benefício claro em morbimortalidade, devendo ser reservada para casos resistentes 1.