Why do patients with impaired renal function develop hypomagnesemia?

Varför njursviktare utvecklar hypomagnesemi

Njursviktare blir INTE typiskt låga i magnesium – tvärtom är hypermagnesemi det vanligaste problemet vid avancerad njursvikt, medan hypomagnesemi främst ses vid specifika situationer som dialysbehandling, proteinuri, eller läkemedelsanvändning.

Grundläggande magnesiumbalans vid njursvikt

Njurarna är det primära organet för magnesiumutsöndring, och man skulle förvänta sig positiv magnesiumbalans vid njurinsufficiens 1. Vid kronisk njursvikt utvecklas dock en kompensatorisk minskning av tubulär reabsorption som upprätthåller adekvat urinmagnesiumutsöndring även vid mycket låg glomerulär filtrationshastighet 1.

När hypermagnesemi uppstår

• Vid terminal njursvikt (end-stage renal disease) kan njurarnas begränsade förmåga att utsöndra ökad magnesiumbelastning resultera i toxiska serumkoncentrationer 1
• Magnesiumtoxicitet ses hos patienter med njurdysfunktion, särskilt vid iatrogen överdosering 2
• Magnesiumtoxicitet är nästan uteslutande observerad hos patienter med väsentligt nedsatt njurfunktion associerad med högt magnesiumintag genom tillskott eller magnesiumhaltiga laxermedel eller antacida 3

Specifika situationer där hypomagnesemi utvecklas vid njursvikt

1. Dialysrelaterade förluster

• 60-65% av kritiskt sjuka patienter på kontinuerlig njurersättningsterapi (CKRT) utvecklar hypomagnesemi 4
• Regional citratantikoagulation ökar dramatiskt magnesiumförluster genom kelering och borttagning som magnesium-citrat-komplex 4
• Koncentrationen av magnesium i dialysatet är den huvudsakliga determinanten för magnesiumbalans efter insättning av kronisk hemodialys eller kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD) 1

2. Proteinuri-associerad renal magnesiumförlust

• Positiv proteinuri är en riskfaktor för hypomagnesemi (oddskvot 2) 5
• Högre proteinuri är associerad med högre fraktionell utsöndring av magnesium 5
• Sambandet mellan proteinuri och renal magnesiumförlust medieras av urinära tubulära markörer, vilket indikerar tubulär skada 5
• Hypomagnesemi var den vanligaste elektrolytstörningen (14,7%) hos patienter med kronisk njursjukdom före dialys, med liknande prevalens över alla stadier av CKD 5

3. Nedsatt intestinal absorption

• Minskad magnesiumbalans kan förekomma hos uremiska patienter på grund av minskat dietintag kombinerat med nedsatt intestinal magnesiumabsorption som karakteriserar kronisk njursvikt 1
• Nedsättningen av magnesiumabsorption verkar vara relaterad till bristfällig syntes av den aktiva metaboliten av vitamin D av den icke-fungerande njuren 1

4. Läkemedelsinducerad magnesiumförlust

• Loopdiuretika och tiaziddiuretika orsakar renal magnesiumförlust 6
• Aminoglykosider, cisplatin, pentamidin och foscarnet orsakar renal magnesiumförlust 6
• Magnesiumdeficiens ses ofta hos alkoholister och diabetespatienter, där en kombination av faktorer bidrar till dess patogenes 6

Kliniska implikationer och behandling

För patienter på njurersättningsterapi

• ESPEN-riktlinjerna rekommenderar användning av dialyslösningar innehållande magnesium snarare än intravenös supplementering för att upprätthålla serummagnesiumsnivåer 4
• Upprätthåll serummagnesium ≥0,70 mmol/L (cirka 1,7 mg/dL) hos patienter på njurersättningsterapi 4
• Intravenös supplementering av elektrolyter hos patienter som genomgår CKRT rekommenderas INTE 4
• Exogen supplementering medför allvarliga kliniska implikationer och risker, och prevention genom modulering av njurersättningsterapi-vätskesammansättning är den mest lämpliga terapeutiska strategin 4

Viktig varning

• Adekvat njurfunktion krävs innan någon magnesiumsupplementering administreras 7
• Magnesiumtoxicitet kan manifestera sig som förlängda PR-, QRS- och QT-intervall vid nivåer 2,5-5 mmol/L, och allvarligt förhöjda nivåer 6-10 mmol/L kan resultera i atrioventrikulärt nodalt ledningsblock, bradykardi, hypotension och hjärtstillestånd 2