What is the best anti-inflammatory for a patient with coxitis, psoriatic arthritis (PsA), and systemic sclerosis?

Traitement Anti-Inflammatoire pour Rhumatisme Psoriasique avec Sclérose Systémique

Pour cette patiente de 48 ans présentant une coxite dans le contexte d'un rhumatisme psoriasique et d'une sclérose systémique, les AINS peuvent être utilisés pour soulager les symptômes musculosquelettiques, mais un traitement de fond par méthotrexate doit être initié rapidement, suivi d'un agent biologique anti-TNF alpha si la réponse est insuffisante. 1

Approche Thérapeutique Initiale

AINS pour le Soulagement Symptomatique

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour soulager les signes et symptômes musculosquelettiques de la coxite et de l'arthrite périphérique. 1
• Les AINS ne constituent pas un traitement de fond et ne doivent pas être la seule thérapie au-delà de 3 mois si la maladie reste active. 1
• Un bénéfice des AINS devrait être observé en quelques semaines. 1

Injections Locales de Glucocorticoïdes

• Les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes peuvent être considérées comme traitement adjuvant pour la coxite, particulièrement dans les cas de mono-arthrite ou oligo-arthrite. 1
• Les glucocorticoïdes systémiques peuvent être utilisés avec prudence à la dose efficace la plus faible. 1

Traitement de Fond (DMARDs Conventionnels)

Méthotrexate comme Premier Choix

• Chez les patients présentant une polyarthrite ou une mono/oligo-arthrite avec facteurs de mauvais pronostic (comme des dommages structuraux, CRP/VS élevée, dactylite ou atteinte unguéale), un DMARD conventionnel synthétique (csDMARD) doit être initié rapidement. 1
• Le méthotrexate est préféré chez les patients avec atteinte cutanée cliniquement pertinente, ce qui est le cas dans le rhumatisme psoriasique. 1
• La dose efficace de méthotrexate se situe généralement entre 15-25 mg/semaine, avec attention particulière à la voie d'administration (sous-cutanée ou orale) et à la supplémentation en folates. 1
• Surveillance hépatique rigoureuse nécessaire : les transaminases doivent être soigneusement surveillées chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique recevant du méthotrexate, particulièrement en cas de consommation d'alcool, d'obésité, de diabète de type II ou de stéatohépatite non alcoolique. 1

Alternatives aux csDMARDs

• La sulfasalazine ou le léflunomide peuvent être considérés comme alternatives au méthotrexate. 1
• Contre-indication importante : l'hydroxychloroquine ne doit PAS être utilisée car elle peut aggraver sévèrement le psoriasis préexistant. 2

Considération Spéciale : Sclérose Systémique

Précautions avec les Agents Biologiques

• Les agents anti-TNF alpha (étanercept, infliximab, adalimumab) peuvent améliorer l'arthrite inflammatoire et le handicap dans le contexte de la sclérose systémique. 3
• Les études sur l'étanercept et l'infliximab suggèrent des améliorations de l'arthrite inflammatoire et du HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) chez les patients atteints de sclérose systémique. 3
• L'effet sur le score cutané de la sclérose systémique reste incertain avec les anti-TNF alpha. 3

Escalade Thérapeutique si Réponse Insuffisante

Passage aux Agents Biologiques

• En cas de réponse inadéquate à au moins un csDMARD, un traitement par bDMARD (agent biologique) doit être initié. 1
• Pour l'arthrite périphérique avec atteinte cutanée pertinente, un inhibiteur de l'IL-17 ou de l'IL-12/23 peut être préféré. 1
• Les agents anti-IL17 (ixékizumab, sécukinumab, brodalumab) et le guselkumab (anti-IL23) sont les plus efficaces pour atteindre une réponse PASI 90. 4

Hiérarchie d'Efficacité des Biologiques

• L'ixékizumab est le plus efficace (RR 32.45, IC 95% 23.61-44.60), suivi du sécukinumab (RR 26.55, IC 95% 20.32-34.69), du brodalumab (RR 25.45, IC 95% 18.74-34.57), du guselkumab (RR 21.03, IC 95% 14.56-30.38), et de l'ustékinumab (RR 19.91, IC 95% 15.11-26.23). 4
• Les agents anti-TNF alpha (adalimumab, étanercept, infliximab, certolizumab) restent des options efficaces, particulièrement l'adalimumab et l'infliximab. 1, 5

Inhibiteurs de JAK

• En cas de réponse inadéquate à au moins un bDMARD, ou lorsqu'un bDMARD n'est pas approprié, un inhibiteur de JAK peut être considéré, en tenant compte des considérations de sécurité. 1
• Le tofacitinib s'est montré significativement supérieur au méthotrexate. 1

Objectif Thérapeutique et Surveillance

Cible de Traitement

• Le traitement doit viser à atteindre la rémission ou, alternativement, une activité minimale/faible de la maladie, par une surveillance régulière et un ajustement approprié du traitement. 1
• L'abrogation de l'inflammation est un composant important pour atteindre ces objectifs. 1

Considérations de Sécurité

• Le choix du traitement doit tenir compte des considérations de sécurité concernant les modes d'action individuels pour optimiser le profil bénéfice-risque. 1
• Le méthotrexate semble avoir le meilleur profil de sécurité concernant les effets indésirables graves (RR 0.23, IC 95% 0.05-0.99). 4
• Les comorbidités telles que l'obésité, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires ou la dépression doivent être prises en compte. 1

Pièges à Éviter

• Ne pas utiliser les AINS comme seul traitement au-delà de quelques semaines si la maladie reste active avec polyarthrite ou facteurs de mauvais pronostic. 1
• Ne jamais prescrire d'hydroxychloroquine chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique en raison du risque d'exacerbation sévère du psoriasis. 2
• Ne pas sous-doser le méthotrexate : utiliser 15-25 mg/semaine avec supplémentation en folates. 1
• Surveillance hépatique stricte nécessaire avec le méthotrexate, particulièrement en présence de facteurs de risque hépatiques. 1