What is the management of diabetic ketoacidosis (DKA)?

Manejo de Cetoacidosis Diabética

La cetoacidosis diabética requiere tratamiento inmediato con insulina intravenosa continua, reanimación agresiva con líquidos isotónicos, y reposición cuidadosa de potasio, con monitoreo frecuente hasta la resolución completa de la acidosis. 1, 2

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Los criterios diagnósticos incluyen: 3

• Glucosa plasmática >250 mg/dL
• pH arterial <7.3
• Bicarbonato sérico <15 mEq/L
• Presencia de cetonemia o cetonuria

Laboratorios iniciales obligatorios: 1, 4

• Glucosa plasmática, electrolitos con brecha aniónica calculada
• Nitrógeno ureico/creatinina, osmolalidad sérica
• Cetonas séricas (preferiblemente β-hidroxibutirato directo)
• Gasometría arterial, hemograma completo
• Urianálisis con cetonas urinarias
• Electrocardiograma

Identificar factores precipitantes: infección (obtener cultivos de sangre, orina, garganta si hay sospecha), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, omisión de insulina, pancreatitis, trauma. 3

Protocolo de Tratamiento

Reanimación con Líquidos

Primera hora: 1, 4

• Solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora (aproximadamente 1-1.5 L en adultos promedio)
• Esto restaura el volumen circulatorio y mejora la perfusión tisular

Horas subsecuentes: 1, 3

• Continuar líquidos según estado de hidratación, electrolitos y gasto urinario
• Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL, cambiar a dextrosa al 5% con NaCl 0.45-0.75% para prevenir hipoglucemia mientras se continúa la insulina para eliminar la cetosis
• Reposición total de líquidos debe corregir déficits estimados en 24 horas

Terapia con Insulina

Inicio del tratamiento: 1, 4

• Insulina regular intravenosa continua a 0.1 unidades/kg/hora (método preferido para CAD moderada a severa)
• NO iniciar insulina si potasio <3.3 mEq/L - corregir primero el potasio para evitar arritmias cardíacas fatales 3

Ajustes durante el tratamiento: 1, 2

• Si la glucosa no disminuye 50 mg/dL en la primera hora, verificar hidratación; si es adecuada, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr descenso constante de 50-75 mg/hora
• Cuando la glucosa llegue a 250 mg/dL, reducir insulina a 0.05-0.1 U/kg/hora y agregar dextrosa
• NUNCA interrumpir la infusión de insulina cuando la glucosa baje - en su lugar, agregar dextrosa para prevenir hipoglucemia mientras se continúa la insulina para eliminar la cetosis 2

Continuar insulina hasta resolución completa: 2, 3

• pH >7.3
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L
• Independientemente de los niveles de glucosa

Manejo de Electrolitos

Potasio (crítico para prevenir mortalidad): 3

• Si K+ <3.3 mEq/L: RETRASAR insulina y reponer potasio agresivamente hasta ≥3.3 mEq/L
• Si K+ 3.3-5.5 mEq/L: Agregar 20-30 mEq/L de potasio en cada litro de líquido IV (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) una vez confirmado gasto urinario adecuado
• Si K+ >5.5 mEq/L: Retener potasio inicialmente pero monitorear estrechamente, ya que los niveles caerán rápidamente con la terapia de insulina
• Meta: Mantener potasio sérico entre 4-5 mEq/L durante todo el tratamiento 2, 3

Bicarbonato: 1, 3

• NO se recomienda para pacientes con pH >6.9-7.0
• Los estudios no muestran diferencia en resolución de acidosis o tiempo de alta con uso de bicarbonato
• Puede empeorar cetosis, hipokalemia y aumentar riesgo de edema cerebral

Monitoreo Durante el Tratamiento

Frecuencia de laboratorios: 1, 3

• Glucosa cada 1-2 horas
• Electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas
• Seguir pH venoso (típicamente 0.03 unidades menor que arterial) y brecha aniónica para monitorear resolución de acidosis

Método preferido para cetonas: 2, 3

• Medición directa de β-hidroxibutirato en sangre (no el método de nitroprusiato que solo mide acetoacetato y acetona)
• Durante la terapia, el β-hidroxibutirato se convierte en acetoacetato, lo que puede hacer creer erróneamente que la cetosis empeoró

Transición a Insulina Subcutánea

Momento crítico para prevenir recurrencia: 1, 4

• Administrar insulina basal (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión IV de insulina
• Esto previene recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote
• Este es el error más común que lleva a recurrencia de CAD 4

Régimen de múltiples dosis: 1, 3

• Una vez que el paciente pueda comer, iniciar esquema de insulina de acción corta/rápida combinada con insulina de acción intermedia/prolongada
• Para pacientes recién diagnosticados, iniciar con aproximadamente 0.5-1 unidad/kg/día con ajustes subsecuentes

Trampas Comunes a Evitar

Errores críticos que causan mortalidad o recurrencia: 2, 3

• Terminación prematura de insulina antes de resolución completa de cetosis
• Interrupción de infusión de insulina cuando la glucosa cae sin agregar dextrosa
• Monitoreo y reposición inadecuados de potasio (causa principal de mortalidad en CAD)
• No administrar insulina basal antes de suspender insulina IV
• Depender únicamente del método de nitroprusiato para medir cetonas
• Corrección demasiado rápida de osmolalidad (aumenta riesgo de edema cerebral, especialmente en niños)
• Administración inadecuada de carbohidratos junto con insulina en CAD euglucémica

Consideraciones especiales: 1

• Suspender inhibidores SGLT2 3-4 días antes de cualquier cirugía planeada para prevenir CAD euglucémica
• Identificar y tratar la causa precipitante subyacente (infección, infarto, omisión de insulina) es crucial para tratamiento exitoso

Alternativa para CAD leve a moderada no complicada: 1

• Análogos de insulina de acción rápida subcutánea son igualmente efectivos y más seguros que insulina IV cuando se combinan con manejo agresivo de líquidos
• Puede tratarse en departamento de emergencias o unidades de cuidados intermedios, siendo más seguro y costo-efectivo
• Requiere reposición adecuada de líquidos, pruebas frecuentes, tratamiento de infecciones concurrentes y seguimiento apropiado