What is the evidence for the use of vitamin C and beta blockers (beta-adrenergic blocking agents) in sepsis?

Vitamina C y Betabloqueadores en Sepsis

Vitamina C en Sepsis

Las guías actuales recomiendan NO utilizar vitamina C de forma rutinaria en el tratamiento de la sepsis, basándose en evidencia de calidad muy baja y la ausencia de beneficios clínicos demostrados en estudios de alta calidad. 1, 2

Recomendaciones de Guías Clínicas

• Las guías pediátricas de la Surviving Sepsis Campaign (2020) recomiendan explícitamente NO usar ácido ascórbico (vitamina C) en niños con shock séptico u otras disfunciones orgánicas asociadas a sepsis (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). 1

• Las guías ESPEN (2019) mencionan que la vitamina C en dosis altas puede tener efectos teóricos sobre la microcirculación, pero no establecen una recomendación para su uso rutinario en sepsis. 1

• Las guías de la Surviving Sepsis Campaign para adultos (2016-2017) NO incluyen la vitamina C como terapia recomendada en el manejo de sepsis o shock séptico. 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. NO administrar vitamina C como tratamiento estándar de sepsis 2
2. Priorizar siempre las terapias con evidencia sólida: antibióticos tempranos, control del foco, reanimación con líquidos, vasopresores según necesidad 1, 2
3. Considerar vitamina C ÚNICAMENTE en estos contextos específicos:
   • Deficiencia severa documentada con sospecha clínica de escorbuto 2
   • Participación en protocolos de investigación con consentimiento informado 2
   • Shock séptico refractario después de agotar todas las terapias recomendadas por guías (reconociendo que esto NO está basado en evidencia) 2

Evidencia de Investigación (Contradictoria)

Aunque algunos metaanálisis sugieren beneficios potenciales, la evidencia es de baja calidad:

• Un metaanálisis de 2023 mostró que la vitamina C intravenosa podría mejorar la mortalidad a corto plazo (RR 0.82, IC 95% 0.65-1.02, p=0.07) y la puntuación SOFA después de 72 horas (RR 0.26, IC 95% 0.09-0.42, p=0.002), pero la evidencia fue de calidad moderada a baja. 3

• Otro metaanálisis de 2022 encontró que la vitamina C puede reducir la mortalidad hasta 28 días (RR 0.60, IC 95% 0.45-0.80), pero con evidencia de certeza muy baja. 4

• Sin embargo, estos estudios tienen limitaciones metodológicas significativas y heterogeneidad importante, lo que explica por qué las guías clínicas no respaldan su uso. 4, 5

Consideraciones de Seguridad (Si se Usa Fuera de Guías)

• Contraindicaciones absolutas: hemocromatosis, deficiencia de G6PD, disfunción renal, historia de cálculos renales de oxalato 2
• Monitorizar edema si se usan dosis >1 g diarios 2
• El régimen más estudiado es 1.5 g IV cada 6 horas por 4 días (total 6 g/día), frecuentemente combinado con tiamina e hidrocortisona 2

Errores Comunes a Evitar

• NUNCA retrasar el tratamiento estándar de sepsis (antibióticos, control del foco, líquidos, vasopresores) para administrar vitamina C 2
• No medir niveles plasmáticos de vitamina C en sepsis aguda: la inflamación hace que la interpretación no sea confiable 2

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Betabloqueadores en Sepsis

Las guías de la Surviving Sepsis Campaign NO recomiendan el uso de betabloqueadores en el tratamiento de sepsis o shock séptico. De hecho, las guías recomiendan CONTRA el uso de beta-2 agonistas en SDRA inducido por sepsis sin broncoespasmo (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). 1

Recomendaciones de Guías Clínicas

• Las guías de la Surviving Sepsis Campaign (2016-2017) recomiendan explícitamente NO usar beta-2 agonistas para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis sin broncoespasmo (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). 1

• No existe ninguna recomendación en las guías de la Surviving Sepsis Campaign sobre el uso de betabloqueadores (antagonistas beta-adrenérgicos) como tratamiento de sepsis o shock séptico. 1

Evidencia de Investigación Preliminar

Una revisión sistemática de 2019 evaluó el uso de betabloqueadores en sepsis:

• Los 14 estudios incluidos (5 ensayos controlados aleatorizados, 9 estudios no aleatorizados) mostraron efectos beneficiosos en la frecuencia cardíaca sin detrimentos en la presión arterial 6
• De 6 estudios que evaluaron mortalidad, 4 mostraron beneficios sustanciales 6
• Sin embargo, la revisión concluyó que se necesitan ensayos controlados aleatorizados a gran escala para confirmar estos resultados, debido a la falta de evidencia de alta calidad 6

Posición Clínica Actual

No se recomienda el uso de betabloqueadores como tratamiento de sepsis o shock séptico fuera de protocolos de investigación, dado que:

• No hay recomendaciones en guías clínicas establecidas 1
• La evidencia disponible es insuficiente y de baja calidad 6
• El uso de betabloqueadores podría teóricamente exacerbar la hipotensión en pacientes sépticos, aunque estudios preliminares no han mostrado esto 6

Tratamiento Estándar Recomendado

En lugar de betabloqueadores, las guías recomiendan:

• Norepinefrina como vasopresor de primera línea para shock séptico 1
• Vasopresina o epinefrina como vasopresores adicionales si es necesario 1
• Dobutamina en presencia de disfunción miocárdica con presiones de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco 1