How is prolonged menstrual bleeding managed?

Gestion des Menstruations Prolongées

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) représente le traitement de première ligne le plus efficace pour les saignements menstruels abondants, réduisant la perte sanguine de 71 à 95%, et doit être privilégié avant toute intervention chirurgicale. 1

Évaluation Initiale Essentielle

Avant d'initier un traitement, il faut systématiquement rechercher:

• Grossesse - test obligatoire chez toute femme en âge de procréer 2
• Pathologies utérines structurelles - polypes, fibromes, adénomyose par échographie transvaginale 2, 3
• Infections sexuellement transmissibles 2
• Troubles de la coagulation - particulièrement la maladie de von Willebrand (présente chez jusqu'à 20% des femmes avec saignements abondants) 4, 5
• Dysfonction thyroïdienne et hyperprolactinémie 3
• Déplacement du DIU si la patiente en porte un 2

Algorithme Thérapeutique

Traitement de Première Ligne: DIU-LNG

Le DIU au lévonorgestrel est le traitement optimal, offrant une efficacité comparable à l'ablation endométriale sans chirurgie 1, 3:

• Trois options FDA approuvées: Mirena (52 mg), Liletta (52 mg), Skyla (13,5 mg) - toutes également efficaces 1
• Réduction de 71-95% de la perte sanguine menstruelle 1
• Conseiller la patiente: saignements irréguliers fréquents les 3-6 premiers mois, puis amélioration progressive avec possibilité d'aménorrhée (normale et souvent désirée) 1
• Convient aux nullipares - les anciennes contre-indications sont obsolètes 1

Traitement de Deuxième Ligne: Options Médicales

Si le DIU-LNG n'est pas approprié ou accepté:

Pour Contrôle Aigu (Épisode en Cours)

• AINS en première intention: 5-7 jours pendant les saignements 2

  • Acide méfénamique 500 mg 3 fois/jour pendant 5 jours 2
  • Célécoxib 200 mg/jour pendant 5 jours 2
  • Éviter l'aspirine - peut augmenter les saignements 2, 1

• Traitement hormonal en deuxième intention: si les AINS échouent 2, 1

  • Contraceptifs oraux combinés (COC) à faible dose pendant 10-20 jours 2
  • Œstrogène seul pendant 10-20 jours 2

Pour Contrôle à Long Terme

• Contraceptifs hormonaux combinés: utilisation continue ou en cycles prolongés, efficacité modérée 1
• Progestatifs oraux seuls: moins efficaces que le DIU-LNG ou les COC, nécessitent une adhérence quotidienne stricte 1
• Acide tranexamique: approuvé par la FDA, réduit les saignements de 20-60%, mais coûteux et contre-indiqué en cas de risque thromboembolique 2, 3, 5, 6

Traitement de Troisième Ligne: Interventions Chirurgicales

Réservées aux échecs du traitement médical ou causes structurelles identifiées 3:

• Polypectomie ou myomectomie pour lésions spécifiques 3
• Ablation endométriale - efficacité comparable au DIU-LNG 1, 5
• Embolisation de l'artère utérine pour fibromes 3, 5
• Hystérectomie - traitement définitif en dernier recours 3, 5

Situations Particulières

Patientes Sous Anticoagulants

• Réévaluer l'indication de la thérapie antiplaquettaire en premier lieu 2
• DIU-LNG particulièrement bénéfique chez les femmes avec thrombocytopénie sévère - traite les saignements tout en réduisant le risque hémorragique 1
• Éviter les AINS et l'acide tranexamique en raison du risque d'infarctus et de thrombose 2

Troubles de la Coagulation Identifiés

• DDAVP (desmopressine) pour certains troubles héréditaires de la coagulation 5
• Concentrés de facteurs pendant les menstruations pour troubles sévères 5

Pièges à Éviter

• Ne pas attribuer les saignements à une cause fonctionnelle sans avoir exclu les pathologies structurelles et les troubles de la coagulation 2, 4
• Ne pas utiliser de progestatifs cycliques chez les femmes ovulatoires - inefficaces pour réduire les saignements 7
• Ne pas retarder l'évaluation hématologique si histoire personnelle/familiale de saignements ou "flooding" (changement de protection plus d'une fois par heure) 4
• Référer en gynécologie/oncologie toute hyperplasie avec atypies ou adénocarcinome 3