Omissão da Biópsia do Linfonodo Sentinela no Câncer de Mama em Estágio Inicial
Sim, estamos prontos para omitir a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) em pacientes cuidadosamente selecionadas com câncer de mama em estágio inicial, especialmente aquelas com tumores pequenos (≤2 cm), receptores hormonais positivos, HER2-negativo, linfonodos clinicamente negativos confirmados por ultrassom axilar, e que receberão radioterapia de mama completa. 1
Critérios de Elegibilidade para Omissão da BLS
População Ideal Baseada em Evidências Recentes
As diretrizes da ASCO de 2025 estabelecem critérios específicos baseados nos estudos SOUND e INSEMA:
- Tamanho tumoral ≤2 cm (confirmado por ressonância magnética quando disponível) 1
- Receptores hormonais positivos e HER2-negativo 1
- Linfonodos clinicamente negativos ao exame físico 1
- Ultrassom axilar negativo (sem linfonodos suspeitos) 1
- Se houver linfonodo suspeito ao ultrassom: punção aspirativa por agulha fina (PAAF) deve ser realizada e resultar negativa 1
- Planejamento de radioterapia de mama completa (não apenas irradiação parcial) 1
População Adicional com Evidência Estabelecida
Pacientes idosas (≥70 anos) com tumores favoráveis podem ter a BLS omitida mesmo fora dos critérios acima:
- Idade ≥70 anos 1
- Tumores T1, grau 1-2 1
- Fortemente receptores hormonais positivos 1
- Comorbidades significativas onde o resultado da BLS não alteraria a terapia sistêmica adjuvante 1
Abordagem Algorítmica para Decisão
Passo 1: Avaliação Clínica Inicial
- Confirmar tamanho tumoral ≤2 cm por imagem (mamografia, ultrassom, idealmente ressonância magnética) 1
- Realizar exame físico axilar completo 1
- Verificar status de receptores hormonais e HER2 1
Passo 2: Avaliação Axilar por Imagem
- Ultrassom axilar obrigatório para avaliar morfologia linfonodal 1
- Se negativo: prosseguir para Passo 3 1
- Se linfonodo suspeito identificado: realizar PAAF (preferível) ou biópsia por agulha grossa 1
Passo 3: Planejamento de Radioterapia
- Confirmar que radioterapia de mama completa será administrada 1
- A irradiação parcial da mama (PBI) não é recomendada quando a BLS é omitida, pois a PBI não trata incidentalmente a axila inferior 1
- Discussão multidisciplinar pré-operatória é essencial 1
Passo 4: Tomada de Decisão Compartilhada
- Discutir com a paciente que nomogramas estimam probabilidade de envolvimento linfonodal 1
- Explicar que a BLS está associada a até 10% de risco de linfedema e morbidade crônica do braço 1
- Documentar preferência da paciente após discussão completa 1
Evidências de Não-Inferioridade
Os estudos SOUND e INSEMA (2025) demonstraram que a omissão da BLS em pacientes selecionadas:
- Não aumentou recorrência regional 1
- Reduziu significativamente linfedema persistente (1,8% vs 5,7%) 2
- Diminuiu restrição de mobilidade do braço/ombro (2,0% vs 3,5%) 2
- Reduziu dor com movimento do braço/ombro (2,0% vs 4,2%) 2
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro 1: Omitir BLS em Candidatas para Irradiação Parcial
A irradiação parcial da mama não trata incidentalmente a axila inferior, diferentemente da radioterapia de mama completa. Portanto, a BLS não deve ser omitida se apenas PBI for planejada, a menos que a paciente atenda aos critérios de idade avançada (≥70 anos) com tumor muito favorável 1
Erro 2: Não Realizar Ultrassom Axilar Adequado
O ultrassom axilar é obrigatório antes de considerar omissão da BLS. A avaliação deve incluir:
Erro 3: Usar Biópsia por Agulha Grossa em Vez de PAAF
Quando um linfonodo suspeito é visualizado, a PAAF é preferível à biópsia por agulha grossa porque:
- Tem sensibilidade questionavelmente aumentada 1
- Está associada a mais complicações, incluindo dor 1
- Tem maior custo 1
- Biópsia assistida por vácuo deve ser evitada devido ao risco de complicações sem melhora na sensibilidade 1
Erro 4: Aplicar Critérios em Pacientes com Quimioterapia Neoadjuvante
Os critérios de omissão da BLS baseados nos estudos SOUND e INSEMA aplicam-se apenas a pacientes que não receberam quimioterapia neoadjuvante. Para pacientes após quimioterapia neoadjuvante, as recomendações são diferentes e geralmente requerem BLS com técnicas específicas 4
Contexto Histórico e Evolução
Historicamente, a dissecção axilar completa era padrão, mas estudos randomizados mostraram que em pacientes idosas com tumores favoráveis tratadas com tamoxifeno, a omissão da cirurgia axilar melhorou a qualidade de vida sem efeitos adversos na mortalidade 5. O estudo ACOSOG Z0011 posteriormente demonstrou que mesmo com 1-2 linfonodos sentinela positivos, a dissecção axilar completa poderia ser omitida em pacientes selecionadas submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia de mama completa 1
Situações Especiais
Melanoma
Para melanoma, a abordagem é diferente. A BLS não é recomendada para melanoma in situ (estágio 0) ou estágio IA ≤1,0 mm sem características adversas 1. Para melanomas mais espessos (estágio IB ou II), a BLS é encorajada como ferramenta de estadiamento, embora seu impacto na sobrevida global permaneça incerto 1
Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
Para CDIS submetido a mastectomia, a BLS pode ser omitida em pacientes >50 anos e/ou sem linfonodos axilares suspeitos na avaliação radiológica, pois metástases linfonodais axilares são raras (1,7-2,3%) nesta população 6
Câncer de Colo Uterino em Estágio Inicial
No câncer cervical em estágio inicial, a BLS com ultrastaging patológico sem linfadenectomia pélvica sistemática não aumentou o risco de recorrência, demonstrando não-inferioridade 7
Considerações sobre Radioterapia
A radioterapia de mama completa trata incidentalmente uma porção da axila inferior devido aos campos tangenciais à parede torácica. Na revisão central dos registros de radioterapia do estudo INSEMA, 50% dos pacientes receberam pelo menos 80% da dose prescrita de radioterapia na axila nível I, o que é presumivelmente curativo para doença nodal de baixo volume 1
Esta cobertura axilar incidental pela radioterapia de mama completa é um componente crítico da segurança oncológica quando a BLS é omitida, explicando por que a irradiação parcial da mama não é adequada neste contexto 1