What is the role of clarithromycin (macrolide antibiotic) in the management of rheumatic heart disease?

Klaritromycin untuk Rheumatic Heart Disease

Klaritromycin adalah antibiotik alternatif lini ketiga untuk profilaksis sekunder rheumatic heart disease, hanya digunakan pada pasien yang alergi terhadap penisilin DAN sulfadiazin. 1

Hierarki Pilihan Antibiotik untuk Profilaksis Sekunder

Pilihan Lini Pertama (Paling Efektif)

• Benzathine penicillin G intramuskular (1.2 juta unit setiap 4 minggu) adalah terapi lini pertama dengan bukti terkuat untuk mencegah rekurensi demam reumatik 1, 2, 3
• Pemberian intramuskular sekitar 10 kali lebih efektif dibandingkan antibiotik oral dalam mencegah rekurensi demam reumatik 3, 4, 5

Pilihan Lini Kedua (Alergi Penisilin)

• Penicillin V oral 250 mg dua kali sehari untuk pasien yang alergi penisilin intramuskular 1
• Sulfadiazin 1 g oral sekali sehari (dewasa) atau 0.5 g untuk pasien ≤27 kg sebagai alternatif 1

Pilihan Lini Ketiga (Alergi Ganda)

• Makrolida (eritromisin atau klaritromycin) atau azalida (azithromycin) hanya untuk pasien yang alergi terhadap penisilin DAN sulfadiazin 1

Peringatan Penting Penggunaan Klaritromycin

Interaksi Obat Berbahaya

• Klaritromycin dapat memperpanjang interval QT secara dose-dependent dan TIDAK BOLEH diberikan bersamaan dengan inhibitor cytochrome P450 3A 1
• Obat yang dikontraindikasikan bersamaan meliputi: antijamur azole, inhibitor protease HIV, dan beberapa antidepresan SSRI 1

Pertimbangan Klinis Khusus

• Tidak ada data publikasi tentang efektivitas klaritromycin untuk profilaksis sekunder rheumatic heart disease, sehingga penggunaannya berdasarkan ekstrapolasi dari penggunaan pada faringitis streptokokus 1
• Dosis spesifik klaritromycin untuk profilaksis sekunder bervariasi dan tidak didefinisikan secara eksplisit dalam pedoman 1

Durasi Profilaksis (Berlaku untuk Semua Antibiotik Termasuk Klaritromycin)

Berdasarkan Tingkat Keparahan Penyakit

• Rheumatic heart disease dengan penyakit katup persisten: minimum 10 tahun setelah serangan terakhir ATAU hingga usia 40 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2, 6
• Demam reumatik dengan karditis tanpa penyakit katup residual: 10 tahun atau hingga usia 21 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2
• Demam reumatik tanpa karditis: 5 tahun atau hingga usia 21 tahun (mana yang lebih lama) 1, 2

Situasi Khusus

• Profilaksis seumur hidup dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi paparan Streptococcus grup A 1
• Profilaksis sekunder harus dilanjutkan bahkan setelah operasi penggantian katup 2, 6

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Kesalahan Pemilihan Antibiotik

• Jangan gunakan klaritromycin sebagai pilihan pertama - penisilin intramuskular memiliki bukti superior dan harus selalu menjadi pilihan pertama kecuali ada kontraindikasi 3, 4
• Jangan menghentikan profilaksis terlalu dini - durasi harus mengikuti pedoman berdasarkan tingkat keparahan penyakit 1, 2

Kesalahan Profilaksis Endokarditis

• Untuk pasien yang sudah menerima profilaksis penisilin dan memerlukan profilaksis endokarditis untuk prosedur gigi, gunakan antibiotik selain penisilin karena streptokokus oral kemungkinan telah resisten 1
• Pedoman terkini tidak merekomendasikan profilaksis endokarditis rutin untuk semua pasien rheumatic heart disease, kecuali mereka memiliki katup prostetik 1, 6

Algoritma Pemilihan Antibiotik

1. Evaluasi alergi penisilin terlebih dahulu
2. Jika tidak ada alergi → Benzathine penicillin G IM setiap 4 minggu 1, 2
3. Jika alergi penisilin ringan → Penicillin V oral atau Sulfadiazin 1
4. Jika alergi penisilin DAN sulfadiazin → Klaritromycin atau makrolida lain 1
5. Sebelum meresepkan klaritromycin, periksa semua obat pasien untuk interaksi CYP3A4 1