Síndrome Genitourinario de la Menopausia
Tratamiento de Primera Línea
El estrógeno vaginal tópico de baja dosis es el tratamiento estándar de oro para el síndrome genitourinario de la menopausia, siendo el más efectivo para revertir la atrofia vaginal, tratar la sequedad vaginal, la dispareunia y los síntomas urinarios relacionados. 1, 2
Terapia Estrogénica Vaginal
El estrógeno vaginal tópico debe ser la primera opción terapéutica debido a su efecto directo sobre la regeneración epitelial y propiedades antiinflamatorias, con absorción sistémica mínima a través de la mucosa atrófica, haciéndolo más seguro que la terapia hormonal sistémica 1
Las formulaciones disponibles incluyen cremas vaginales (como Premarin), anillos vaginales y supositorios 1, 2
Las preparaciones de estrógeno vaginal de baja dosis tienen absorción sistémica mínima y generalmente no requieren progestina concurrente 1
Esta terapia trata efectivamente la sequedad vaginal, el prurito, la incomodidad, el coito doloroso, y los síntomas urinarios de urgencia, disuria o infecciones urinarias recurrentes 2, 3
Opciones No Hormonales
Para mujeres con contraindicaciones a la terapia estrogénica, los humectantes y lubricantes vaginales son la opción de primera línea no hormonal, con uso regular para hidratar la mucosa vaginal y minimizar la sequedad y el dolor durante la actividad sexual 1, 2
Alternativas Específicas
El ospemifeno (modulador selectivo del receptor de estrógeno) es una alternativa oral efectiva para mujeres con contraindicaciones al estrógeno, tratando eficazmente la sequedad vaginal y la dispareunia en mujeres posmenopáusicas con atrofia vulvovaginal 1, 2
El DHEA vaginal (prasterona) puede considerarse para la sequedad vaginal o el dolor con la actividad sexual, con múltiples estudios demostrando efectividad en reducir la dispareunia 2
La aplicación tópica de ácido hialurónico con vitaminas E y A puede prevenir toxicidades vaginales agudas y tardías, apoyar la diferenciación celular, la proliferación de queratinocitos y la matriz extracelular del epitelio vaginal, reduciendo la dispareunia, inflamación de la mucosa vaginal, sequedad, sangrado, fibrosis y atipia celular 1
La fisioterapia del suelo pélvico puede mejorar el dolor sexual, la excitación, la lubricación, el orgasmo y la satisfacción, particularmente en mujeres con disfunción del suelo pélvico asociada 2
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación Inicial
Evaluar la gravedad de los síntomas específicos: sequedad vaginal, dispareunia, síntomas urinarios (urgencia, disuria, infecciones urinarias recurrentes) 1, 2
Revisar el historial médico para identificar contraindicaciones a la terapia hormonal, incluyendo historia de cánceres dependientes de estrógeno, sangrado vaginal anormal, enfermedad hepática activa 4
Realizar evaluación pélvica para valorar la atrofia vaginal 4
Selección de Tratamiento
Para mujeres sin contraindicaciones:
- Iniciar con estrógeno vaginal tópico de baja dosis (Premarin u otras formulaciones) como terapia de primera línea 1, 2
- Si es inefectivo o no tolerado, considerar DHEA vaginal u ospemifeno 2
Para mujeres con contraindicaciones al estrógeno:
- Iniciar con ospemifeno o humectantes/lubricantes vaginales no hormonales 1, 2
- Suplementar con ácido hialurónico tópico con vitaminas E y A según necesidad 1
Terapia complementaria:
- Agregar humectantes y lubricantes vaginales según necesidad independientemente de la terapia hormonal 2
- Referir a fisioterapia del suelo pélvico si el dolor persiste a pesar del tratamiento adecuado de la atrofia vaginal 2
Consideraciones Especiales
Sobrevivientes de Cáncer
Los estrógenos intravaginales de baja dosis pueden considerarse con precaución para manejar síntomas genitourinarios en sobrevivientes de cáncer de mama, aunque se requiere evaluación individualizada del riesgo-beneficio 1
Un estudio de cohorte grande de casi 50,000 pacientes con cáncer de mama seguidas hasta 20 años no mostró evidencia de mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer de mama en aquellas que usaban estrógeno vaginal 2
El ospemifeno puede considerarse para la dispareunia en sobrevivientes sin historia de cánceres dependientes de estrógeno, con precaución debido al riesgo potencial aumentado de cáncer endometrial 1
Errores Comunes a Evitar
No enfocarse únicamente en síntomas sexuales: los síntomas urinarios (urgencia, infecciones urinarias recurrentes) también son parte del síndrome genitourinario de la menopausia y responden a la terapia con estrógeno 2
Seguimiento inadecuado: los síntomas pueden requerir manejo continuo y ajustes del tratamiento a lo largo del tiempo, ya que el GSM es una condición crónica y progresiva que persiste durante toda la vida de la mujer 2, 3
No iniciar la conversación: los proveedores de salud deben preguntar proactivamente sobre síntomas de GSM, ya que muchas mujeres están avergonzadas o creen que es parte natural del envejecimiento 5, 6