What is the degree of midline shift that warrants surgical consideration for an intracranial hematoma?

Desviación de Línea Media para Considerar Cirugía en Hematoma Intracraneal

Una desviación de línea media mayor a 5 mm es el umbral establecido para considerar evacuación quirúrgica de un hematoma intracraneal, especialmente cuando se combina con un grosor del hematoma mayor a 10 mm o deterioro neurológico. 1

Criterios Específicos por Tipo de Hematoma

Hematoma Subdural Agudo

• Evacuación quirúrgica está indicada cuando el grosor del hematoma excede 10 mm O la desviación de línea media es mayor a 5 mm, independientemente de la condición neurológica del paciente 2
• Para hematomas subdurales con grosor <10 mm y desviación de línea media <5 mm, la decisión quirúrgica depende del examen neurológico y las circunstancias clínicas específicas 2
• Ningún paciente con hematoma subdural inicial ≤3 mm requirió cirugía en seguimiento, aunque algunos aumentaron de tamaño 3

Hemorragia Intracerebral Supratentorial

• La craniectomía descompresiva con o sin evacuación del hematoma puede considerarse para reducir mortalidad en pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial que presentan coma, hematomas grandes con desviación significativa de línea media, o presión intracraneal elevada refractaria al manejo médico 1
• Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association de 2022 establecen que "desviación significativa de línea media" es un criterio clave, aunque no especifican un valor numérico exacto 1
• Los estudios incluidos en estas guías examinaron principalmente pacientes con hematomas >30 mL y puntuaciones de Glasgow Coma Scale <8 1

Hemorragia Cerebelosa

• Los pacientes con hemorragia cerebelosa >3 cm de diámetro que presentan deterioro neurológico o compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben someterse a evacuación quirúrgica lo antes posible 1
• El tratamiento inicial con drenaje ventricular solo, en lugar de evacuación quirúrgica, no está recomendado 1

Factores Adicionales que Influyen en la Decisión Quirúrgica

Indicadores de Mal Pronóstico

• Edad mayor de 50 años, Glasgow Coma Scale <6 al ingreso, y una relación grosor del hematoma/desviación de línea media (H/MS) ≤0.79 son factores pronósticos negativos 4
• La presencia de hemorragia subaracnoidea concurrente, hipertensión, localización en convexidad, y desviación de línea media inicial se asocian significativamente con expansión del hematoma 3

Consideraciones de Tiempo

• Un umbral de tamaño inicial de hematoma subdural de 8.5 mm predice mejor la necesidad de intervención quirúrgica 3
• El análisis de metaanálisis de pacientes individuales sugiere que la cirugía mejora los resultados si se realiza dentro de las 8 horas de la hemorragia 1
• La craniectomía ultra-temprana (dentro de 4 horas) se asoció con mayor riesgo de resangrado en estudios pequeños 1

Advertencias Importantes

Pitfall crítico: No confundir la presencia de desviación de línea media con la necesidad automática de cirugía. La decisión debe integrar múltiples factores: 1

• Estado neurológico (especialmente Glasgow Coma Scale)
• Volumen y localización del hematoma
• Presencia de presión intracraneal elevada refractaria
• Evidencia de deterioro neurológico progresivo

Limitación de la evidencia: Aunque las guías de 2022 mencionan "desviación significativa de línea media" como criterio, la efectividad de la craniectomía descompresiva para mejorar resultados funcionales (no solo mortalidad) es incierta 1