Manejo de Sangre Oculta en Heces Positiva
Todo paciente con sangre oculta en heces positiva debe ser evaluado con colonoscopia como procedimiento inicial obligatorio para identificar la fuente del sangrado. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
La colonoscopia es el estándar de oro y debe realizarse en todos los pacientes con cualquier prueba positiva de sangre en heces, ya que tiene una precisión diagnóstica del 72-86% y permite tanto diagnóstico como tratamiento. 2
Si la colonoscopia es negativa, se debe proceder con esofagogastroduodenoscopia (EGD) para evaluar el tracto gastrointestinal superior, especialmente en pacientes con anemia ferropénica. 2, 3
En hombres y mujeres posmenopáusicas, la anemia ferropénica debe considerarse resultado de sangrado gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario, y la evaluación gastrointestinal está casi siempre indicada debido a la posibilidad de malignidad. 4, 3
Algoritmo de Evaluación Escalonada
Primera Línea: Endoscopia Convencional
- Colonoscopia primero (identifica la fuente en 48-71% de los casos). 3
- EGD si la colonoscopia es negativa, particularmente si hay anemia ferropénica. 2, 3
Segunda Línea: Endoscopia Repetida
- Si ambos estudios iniciales son negativos pero persiste el sangrado, repetir EGD y colonoscopia puede identificar lesiones perdidas en el 35% de los casos. 3
- Las lesiones comúnmente pasadas por alto incluyen angiectasias, neoplasias, erosiones de Cameron, varices fúndicas y ectasia vascular antral gástrica. 5
Tercera Línea: Evaluación del Intestino Delgado
- Si la endoscopia repetida es negativa, la cápsula endoscópica es el siguiente paso recomendado, con un rendimiento diagnóstico del 61-74%. 2, 3
- La cápsula endoscópica debe realizarse lo más cerca posible del episodio de sangrado (idealmente dentro de 48 horas) para maximizar el rendimiento diagnóstico hasta 87-91.9%. 1
Cuarta Línea: Intervención Avanzada
- La enteroscopia de doble balón debe considerarse cuando se necesita intervención terapéutica o cuando la cápsula endoscópica identifica lesiones que requieren tratamiento. 2
- La TC enterografía puede ser apropiada en pacientes con contraindicaciones relativas para cápsula endoscópica (cirugía previa, enfermedad de Crohn, estenosis intestinal). 2
Consideraciones Específicas por Edad y Etiología
En pacientes menores de 50 años, los tumores de intestino delgado son la causa más común de sangrado oscuro, haciendo la investigación agresiva particularmente importante en esta población. 2
En pacientes mayores, las lesiones vasculares (angiectasias) representan hasta el 80% de los casos de sangrado oscuro. 2
La enfermedad relacionada con AINEs, colitis isquémica y colitis por radiación también pueden causar sangrado oculto y tienen características diagnósticas específicas en la colonoscopia. 2
Trampas Comunes a Evitar
No atribuir una prueba de sangre oculta positiva a aspirina en dosis bajas o anticoagulantes sin una evaluación completa. 3
No confiar en una sola prueba de sangre oculta en heces: deben recolectarse dos muestras de cada una de tres deposiciones consecutivas para sensibilidad óptima. 1, 2
No realizar cirugía sin localización del sitio de sangrado, ya que la colectomía total sin localizar el sitio tiene altas tasas de sangrado recurrente y malos resultados. 2
En mujeres premenopáusicas con anemia ferropénica, solo se puede atribuir a menstruación abundante si no hay otras explicaciones; de lo contrario, requiere evaluación gastrointestinal completa. 3
Manejo de Hallazgos Específicos
Para sangrado diverticular identificado en colonoscopia, se pueden emplear técnicas de hemostasia endoscópica. 2
Para sangrado relacionado con AINEs, la suspensión del agente causante es esencial. 2
Si la colonoscopia localiza el sitio pero el tratamiento no tiene éxito, la arteriografía/embolización transcatéter es generalmente apropiada. 2