What are the recommended diagnostic steps and treatments for intermittent left breast pain and hardness without discharge, redness, or a palpable mass?

Douleur mammaire gauche intermittente avec sensation de durcissement

Pour une douleur mammaire focale et non cyclique sans masse palpable, écoulement ou rougeur, l'imagerie diagnostique est recommandée si vous avez 40 ans ou plus, comprenant une mammographie diagnostique (avec tomosynthèse si disponible) et une échographie ciblée. 1

Évaluation initiale

Caractérisation de la douleur :

• Déterminez si la douleur est focale (localisée à une zone spécifique) ou diffuse 1
• Évaluez si elle est cyclique (liée au cycle menstruel) ou non cyclique 1
• La sensation de durcissement sans masse palpable distincte nécessite une évaluation par imagerie 2

Signes d'alarme à rechercher :

• Masse palpable tridimensionnelle distincte du tissu environnant 2
• Rétraction cutanée ou mamelonnaire 2
• Changements cutanés (rougeur, œdème, ulcération) 3
• Écoulement mamelonnaire pathologique (spontané, sanglant, unilatéral) 4

Algorithme diagnostique selon l'âge

Si vous avez 40 ans ou plus avec douleur focale non cyclique :

• Mammographie diagnostique avec tomosynthèse numérique (DBT) est appropriée (cotation ACR 7-9/9) 1
• Échographie complémentaire à la mammographie est recommandée 1
• Ces deux modalités ensemble ont une valeur prédictive négative de 97,4% à 100% 2

Si vous avez entre 30-39 ans avec douleur focale :

• Mammographie et échographie sont des alternatives équivalentes et appropriées (cotation 5/9) 5
• L'échographie seule peut être suffisante dans ce groupe d'âge 2

Si vous avez moins de 30 ans avec douleur focale :

• L'échographie est préférable à la mammographie avec une sensibilité de 100% et une valeur prédictive négative de 100% 2
• Évitez la mammographie en raison de l'exposition aux radiations sans bénéfice démontré 5

Interprétation des résultats et prise en charge

Si l'imagerie est négative (BI-RADS 1) :

• Rassurance que la douleur mammaire seule indique rarement un cancer (risque de 0-3%) 1, 6
• La rassurance seule résout les symptômes chez 86% des femmes avec douleur légère et 52% avec douleur sévère 5
• Retour au dépistage mammographique de routine selon l'âge et les facteurs de risque 5

Si des kystes sont identifiés (BI-RADS 2) :

• Envisager le drainage uniquement si le kyste correspond à la localisation de la douleur 5
• Les petits kystes trouvés de manière incidentelle ne nécessitent pas d'aspiration car ils sont rarement la source de douleur 5

Si des anomalies suspectes sont détectées (BI-RADS 4-5) :

• Biopsie tissulaire (core needle biopsy) est indiquée 1, 5
• Dans l'étude de Tumyan, 4,6% des patientes avec douleur focale avaient un cancer, dont 2,3% au site de la douleur 2

Traitement symptomatique

Mesures non pharmacologiques (première ligne) :

• Soutien-gorge bien ajusté et de soutien 1, 5
• Application de compresses froides ou chaudes selon le confort 1, 5
• Exercice physique régulier 3

Traitement pharmacologique (si nécessaire) :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en vente libre selon les besoins 1, 5
• Pour douleur sévère résistante : AINS topiques (comme le diclofénac) en deuxième ligne 7
• Traitements de troisième ligne (danazol, tamoxifène, bromocriptine) réservés aux cas sévères et persistants en raison des effets secondaires potentiellement graves 6, 7

Pièges à éviter

Ne pas commander d'IRM pour l'évaluation de la douleur mammaire :

• Aucune preuve ne soutient son utilisation dans ce contexte 5
• Conduit à des biopsies inutiles de lésions bénignes sans améliorer la détection du cancer 5

Ne pas ignorer une douleur focale persistante :

• Même si la douleur mammaire seule est rarement associée au cancer, certains cancers peuvent se présenter avec de la douleur 5, 3
• Une imagerie négative ne doit jamais supplanter un examen physique fortement suspect 2

Ne pas effectuer d'imagerie pour douleur diffuse et bilatérale :

• Cotation ACR de 1-2/9 ("généralement non approprié") pour toute imagerie dans ce contexte 5
• Augmente l'utilisation des ressources de santé sans améliorer la détection du cancer 2

Considérer les causes extra-mammaires :

• Douleur de la paroi thoracique ou conditions musculo-squelettiques si l'examen mammaire et l'imagerie sont normaux 5