Abordagem Imediata para Paciente Dialítico com Síncope, Crise Hipertensiva e Hipoglicemia
A prioridade absoluta é corrigir imediatamente a hipoglicemia com glicose intravenosa, seguida pelo controle gradual da pressão arterial com agentes intravenosos titráveis em unidade de terapia intensiva, enquanto se investiga a causa da síncope.
Manejo Imediato da Hipoglicemia (Primeira Prioridade)
- Administre glicose intravenosa imediatamente - a hipoglicemia (63 mg/dL) com sintomas neurovegetativos (sudorese, síncope) representa risco de vida e deve ser corrigida antes de qualquer outra intervenção 1
- Administre 15-20g de glicose IV (50mL de glicose 50% ou 150mL de glicose 10%) e reavalie a glicemia em 15 minutos 1
- A hipoglicemia pode ser a causa primária da síncope e dos sintomas, não apenas um achado concomitante 1
- Após correção inicial, mantenha infusão de glicose 5-10% para prevenir recorrência, especialmente em paciente dialítico com clearance reduzido de insulina 1
Avaliação da Crise Hipertensiva
- Determine se há emergência hipertensiva (lesão aguda de órgão-alvo) ou urgência hipertensiva - PA de 190/100 mmHg constitui crise hipertensiva, mas a presença de lesão de órgão-alvo define a urgência do tratamento 2, 3
- Investigue sinais de lesão aguda de órgão-alvo: encefalopatia hipertensiva, edema pulmonar agudo, síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica, AVC isquêmico/hemorrágico, ou insuficiência renal aguda 2, 4
- Obtenha ECG, radiografia de tórax, e avalie função renal (embora já em diálise) para detectar complicações agudas 2, 3
- Atenção: Em paciente dialítico, a "crise hipertensiva" pode ser secundária à sobrecarga volêmica ou hipoglicemia, não necessariamente uma emergência hipertensiva verdadeira 1
Manejo da Pressão Arterial
Se Emergência Hipertensiva (com lesão de órgão-alvo):
- Transfira para UTI e inicie anti-hipertensivo intravenoso titulável - nicardipina, labetalol, ou clevidipina são agentes de primeira linha 5, 2, 3
- Nicardipina IV: inicie 5 mg/h, aumente 2,5 mg/h a cada 15 minutos até máximo de 15 mg/h para controle gradual 5
- Meta: redução de 10-20% da PA nas primeiras 1-2 horas, não normalização imediata - redução abrupta pode causar isquemia cerebral, especialmente em paciente hipertenso crônico 2, 3, 6
- Em paciente dialítico hipertenso, mantenha PAM >70 mmHg para preservar perfusão renal residual 1
Se Urgência Hipertensiva (sem lesão de órgão-alvo):
- Não há indicação de redução imediata da PA - a síncope e sudorese são explicadas pela hipoglicemia, não pela hipertensão 6, 4
- Reinicie ou ajuste anti-hipertensivos orais habituais após estabilização da glicemia 6
- Evite nifedipina sublingual, hidralazina, ou furosemida - associados a complicações e redução imprevisível da PA 2, 6
Investigação da Síncope
- Avalie causas específicas em paciente dialítico: hipoglicemia (já identificada), hipotensão pós-diálise, arritmias (distúrbios eletrolíticos), síndrome do desequilíbrio dialítico 1
- Obtenha ECG para avaliar arritmias, especialmente relacionadas a distúrbios de potássio e cálcio comuns em dialíticos 1, 7
- Verifique eletrólitos (potássio, cálcio, magnésio) - pacientes dialíticos têm risco de hiper/hipocalemia que pode causar arritmias e síncope 7
- Considere hipotensão ortostática - comum em diabéticos por neuropatia autonômica e em dialíticos por remoção excessiva de volume 1
Manejo de Fluidos em Paciente Dialítico
- Cuidado extremo com reposição volêmica - diferente de pacientes não-dialíticos, a administração agressiva de fluidos pode causar sobrecarga volêmica e edema pulmonar 1
- Se houver sinais de hipovolemia (hipotensão persistente após correção da hipoglicemia), administre pequenos bolus de 100-250mL de salina isotônica com reavaliação frequente 1
- Monitore sinais de sobrecarga: dispneia, estertores pulmonares, distensão jugular 1
- Considere diálise de urgência se houver sobrecarga volêmica significativa ou hipercalemia grave 1, 7
Avaliação de Hipercalemia Concomitante
- Verifique potássio sérico urgentemente - pacientes dialíticos têm alto risco de hipercalemia, que pode causar arritmias fatais 7
- Se K+ >6,0 mEq/L ou alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento QRS): administre gluconato de cálcio IV 10% (10mL em 2-3 minutos) para estabilização cardíaca 7
- A insulina usada para tratar hiperglicemia também reduz potássio, mas neste caso o paciente está hipoglicêmico - se houver hipercalemia, administre insulina + glicose simultaneamente 7
- Considere beta-agonistas nebulizados (salbutamol) como terapia adjuvante para hipercalemia 7
Ajuste de Medicações Diabéticas
- Suspenda ou reduza insulina/hipoglicemiantes até identificar a causa da hipoglicemia 1
- Investigue: dose excessiva de insulina, redução da ingestão alimentar, clearance reduzido de insulina em paciente dialítico 1
- Pacientes dialíticos têm clearance reduzido de insulina e maior risco de hipoglicemia - podem necessitar redução de 25-50% da dose habitual 1
- Evite sulfonilureias de longa ação em pacientes dialíticos pelo risco de hipoglicemia prolongada 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não trate a PA agressivamente sem primeiro corrigir a hipoglicemia - a hipertensão pode ser reativa à hipoglicemia e se resolver com a correção 1
- Não assuma que a síncope é de causa hipertensiva - em paciente com PA 190/100 mmHg, a síncope é mais provavelmente causada pela hipoglicemia ou arritmia 1, 4
- Não administre fluidos em grande volume como em protocolos de cetoacidose diabética - paciente dialítico não tolera expansão volêmica agressiva 1
- Não use nitroprussiato de sódio - extremamente tóxico, especialmente em pacientes com insuficiência renal 2, 3
Monitorização Contínua
- Glicemia capilar a cada 1-2 horas até estabilização 1
- PA contínua ou a cada 5-15 minutos durante titulação de anti-hipertensivo IV 5, 2
- Monitorização cardíaca contínua para detectar arritmias 1, 7
- Balanço hídrico rigoroso em paciente dialítico 1
- Eletrólitos (especialmente potássio) a cada 2-4 horas inicialmente 7