How to manage a hypertensive crisis in an elderly patient with known hypertension?

Gestione del Rialzo Pressorio nell'Anziana Ipertesa

La gestione dipende criticamente dalla presenza o assenza di danno d'organo acuto: se presente (emergenza ipertensiva), è necessario il ricovero in terapia intensiva con farmaci endovenosi titolabili; se assente (urgenza ipertensiva), si procede con terapia orale ambulatoriale e ottimizzazione della terapia cronica. 1

Distinzione Fondamentale: Emergenza vs Urgenza

Emergenza Ipertensiva

• Definizione: PA >180/120 mmHg con evidenza di danno d'organo nuovo o progressivo 1
• Esempi di danno d'organo: encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale, infarto miocardico acuto, edema polmonare acuto, angina instabile, dissezione aortica, insufficienza renale acuta 1
• Mortalità: tasso di morte a 1 anno >79% se non trattata 1

Urgenza Ipertensiva

• Definizione: PA severamente elevata senza danno d'organo acuto o progressivo 1
• Presentazione tipica: cefalea severa, dispnea, epistassi, ansia marcata 1
• Gestione: non richiede ricovero in pronto soccorso né riduzione immediata della PA 1

Algoritmo di Gestione per Emergenza Ipertensiva

Obiettivi di Riduzione Pressoria

Per pazienti SENZA condizioni specifiche 1:

1. Prima ora: ridurre PA sistolica non più del 25%
2. Successive 2-6 ore: se stabile, ridurre a 160/100 mmHg
3. Successive 24-48 ore: ridurre cautamente verso valori normali

Per pazienti CON condizioni specifiche 1:

• Dissezione aortica: ridurre PA sistolica <120 mmHg se tollerato
• Preeclampsia/eclampsia severa: ridurre PA sistolica <140 mmHg entro la prima ora
• Crisi da feocromocitoma: ridurre PA sistolica <140 mmHg entro la prima ora

Farmaci Endovenosi di Prima Linea

Nicardipina (preferita nell'anziano) 1:

• Dose iniziale: 5 mg/h EV
• Aumentare di 2,5 mg/h ogni 5 minuti fino a massimo 15 mg/h
• Nessun aggiustamento necessario per età 1
• Controindicata in stenosi aortica severa 1

Clevidipina 1:

• Dose iniziale: 1-2 mg/h EV
• Raddoppiare ogni 90 secondi fino ad avvicinamento al target
• Usare dose più bassa nei pazienti molto fragili >80 anni 1
• Controindicata in allergia a soia/uova e dislipidemie patologiche 1

Labetalol 1:

• Bolo: 20-80 mg EV ogni 10 minuti
• Inizio azione: 5-10 minuti, durata 3-6 ore 1
• Evitare in scompenso cardiaco acuto 1

Farmaci da EVITARE

Nitroprussiato di sodio 2, 3:

• Estremamente tossico, rischio di intossicazione da cianuro e tiocianato 1, 2
• Può causare alterazioni neurologiche irreversibili e arresto cardiaco 1
• Usare solo se altri agenti non disponibili e per durata minima possibile 1

Nifedipina a breve durata d'azione 1, 2, 3:

• Non più accettabile nel trattamento iniziale delle crisi ipertensive 1
• Rischio di ischemia renale, cerebrale e coronarica da riduzione eccessivamente rapida 1

Idralazina 2, 3, 4:

• Risposta imprevedibile e durata d'azione prolungata 1
• Non desiderabile come agente di prima linea 1
• Riservata solo per eclampsia 1

Gestione dell'Urgenza Ipertensiva

Approccio ambulatoriale 1:

• Reintroduzione o intensificazione della terapia antipertensiva orale
• Trattamento dell'ansia se presente
• Nessuna indicazione per invio in pronto soccorso o ospedalizzazione 1

Valutazione della compliance 1:

• Molti pazienti hanno sospeso o sono non aderenti alla terapia 1
• Verificare barriere all'aderenza terapeutica

Considerazioni Specifiche per l'Anziana

Target Pressori a Lungo Termine

Per pazienti <80 anni 5, 6:

• Target: <140/90 mmHg 5
• Se ben tollerato: 120-129 mmHg sistolica 5

Per pazienti ≥80 anni 5, 6:

• Target: 140-145 mmHg sistolica accettabile se tollerato 5
• Individualizzare in base allo stato di fragilità 5

Monitoraggio Critico nell'Anziana

Pressione ortostatica 5:

• Misurare ad ogni visita per rischio aumentato di ipotensione ortostatica 5
• Valutare sintomi di ipoperfusione: vertigini, alterazioni cognitive, astenia 5

Parametri di laboratorio 5:

• Controllare creatinina e potassio 1-2 settimane dopo ogni modifica terapeutica 5

Caveat Importanti

Riduzione pressoria eccessiva 1, 6:

• Evitare riduzione diastolica <60-70 mmHg, specialmente in presenza di cardiopatia ischemica 1, 6
• La relazione a J tra PA e outcome cardiovascolari è particolarmente rilevante nell'anziano 6

Ictus ischemico acuto 1:

• Non esistono evidenze chiare a supporto del trattamento antipertensivo immediato 1
• Gestione più conservativa rispetto ad altre emergenze ipertensive

Monitoraggio emodinamico 1:

• Monitoraggio intra-arterioso raccomandato con nitroprussiato per prevenire "overshoot" 1
• Terapia intensiva obbligatoria per tutte le emergenze ipertensive 1