Nimodipin Sangat Dianjurkan untuk Pasien SAH dengan Vasospasme
Ya, nimodipin tidak hanya boleh tetapi sangat dianjurkan untuk diberikan pada pasien SAH yang mengalami vasospasme, dan harus dimulai sejak awal pada semua pasien SAH aneurisma untuk mencegah delayed cerebral ischemia (DCI). 1, 2
Rekomendasi Utama dan Dosis
Nimodipin oral 60 mg setiap 4 jam selama 21 hari harus diberikan pada semua pasien SAH aneurisma, terlepas dari kondisi neurologis mereka (Hunt and Hess Grade I-V), untuk mencegah DCI dan meningkatkan outcome fungsional 3, 1, 2
Terapi harus dimulai dalam 96 jam setelah onset perdarahan dan diberikan secara konsisten selama 21 hari penuh 1
FDA telah menyetujui nimodipin untuk mengurangi insidensi dan keparahan defisit iskemik pada pasien SAH dari ruptur aneurisma berry intrakranial 2
Mekanisme Kerja pada Vasospasme
Nimodipin bekerja melalui mekanisme neuroprotektif yang melampaui efek pada vasospasme pembuluh darah besar 1, 2
Meskipun tidak ada bukti arteriografi bahwa nimodipin mencegah atau menghilangkan spasme arteri secara langsung, studi klinis menunjukkan efek menguntungkan pada keparahan defisit neurologis yang disebabkan oleh vasospasme serebral 2
Nimodipin sangat lipofilik dan dapat menembus sawar darah-otak, dengan konsentrasi hingga 12.5 ng/mL terdeteksi dalam cairan serebrospinal pasien SAH 2
Bukti Klinis yang Kuat
Meta-analisis dari 16 uji klinis melibatkan 3.361 pasien mengkonfirmasi manfaat nimodipin dalam mencegah DCI dan meningkatkan outcome fungsional dengan tingkat bukti yang kuat 1
Empat uji klinis acak terkontrol plasebo menunjukkan nimodipin mengurangi keparahan defisit neurologis akibat vasospasme pada pasien SAH 2
Studi menunjukkan pengurangan signifikan dalam defisit berat akibat spasme: dalam satu studi AS, hanya 1 dari 56 pasien nimodipin mengalami defisit berat dibandingkan 8 dari 60 pasien plasebo (p=0.03) 2
Pentingnya Konsistensi Pemberian
Gangguan terapi nimodipin secara langsung berhubungan dengan insidensi DCI yang lebih tinggi (ρ=0.431, P<0.001) 1, 4
Studi retrospektif menunjukkan hanya 33% pasien yang menyelesaikan 21 hari penuh terapi nimodipin, terutama karena hipotensi atau pasien dipulangkan sebelum 21 hari 5
Pemberian yang konsisten sangat kritis untuk mencegah DCI, yang tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas setelah SAH 4
Manajemen Hipotensi Terkait Nimodipin
Jika terjadi hipotensi akibat nimodipin, lakukan intervensi medis standar untuk mempertahankan tekanan darah SEBELUM mengurangi dosis nimodipin 1, 4
Penggunaan vasopresor bersamaan BUKAN merupakan kontraindikasi untuk pemberian nimodipin 4
Dalam 39% kasus, dosis nimodipin dikurangi karena penurunan tekanan darah yang berlebihan, tetapi ini harus menjadi pilihan terakhir setelah upaya mempertahankan tekanan darah 5
Jika nimodipin menyebabkan variabilitas tekanan darah yang signifikan yang tidak dapat dikelola, pengurangan dosis sementara atau interupsi mungkin diperlukan 1
Integrasi dengan Terapi Lain untuk Vasospasme
Untuk pasien yang mengalami vasospasme simptomatik meskipun sudah mendapat terapi nimodipin, intervensi tambahan meliputi: 1, 4
- Peningkatan tekanan darah sistolik (augmentasi hemodinamik)
- Terapi vasodilator intra-arterial
- Angioplasti serebral
Nimodipin harus digunakan bersama dengan terapi standar lainnya termasuk mempertahankan euvolemia untuk mencegah DCI 1, 4
Hindari hipervolemia profilaksis karena berpotensi berbahaya dan berhubungan dengan morbiditas berlebihan; euvolemia harus menjadi target 3, 4
Terapi Endovaskular Tambahan
Nimodipin intra-arterial dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk vasospasme simptomatik yang refrakter terhadap terapi medis 6, 7, 8
Studi menunjukkan infusi nimodipin intra-arterial lokal kontinyu (0.4 mg/jam) efektif dalam membalikkan vasospasme berat dengan perbaikan neurologis dalam 12 jam 7
Dosis rata-rata nimodipin intra-arterial adalah 2 mg, dengan perbaikan radiologis pada 80% prosedur 8
Peringatan Penting
Jangan menghentikan nimodipin hanya karena pasien memerlukan dukungan vasopresor—ini adalah situasi yang dapat dikelola, bukan kontraindikasi 4
Pastikan nimodipin dilanjutkan jika pasien dipulangkan sebelum 21 hari—ini adalah kesalahan umum yang menyebabkan terapi tidak lengkap 5
Monitor tekanan darah dengan ketat dan titrasi vasopresor sesuai kebutuhan untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat sambil melanjutkan nimodipin 4
Pada pasien dengan sirosis hepatik, dosis harus dikurangi karena bioavailabilitas meningkat dua kali lipat 2