What is the management of hematuria (blood in the urine)?

Manajemen Hematuria

Mulai dengan konfirmasi mikroskopis hematuria (≥3 sel darah merah per lapangan pandang tinggi) pada dua dari tiga spesimen urin yang dikumpulkan dengan benar, kemudian stratifikasi risiko keganasan untuk menentukan jalur evaluasi urologi atau nefrologi. 1

Evaluasi Awal dan Konfirmasi

• Verifikasi hematuria mikroskopik dengan urinalisis mikroskopik menunjukkan ≥3 sel darah merah per lapangan pandang tinggi pada minimal dua dari tiga spesimen yang dikumpulkan dengan benar 1
• Positif dipstick saja tidak cukup untuk memulai pemeriksaan lengkap—konfirmasi mikroskopik wajib dilakukan karena spesifisitas dipstick hanya 65-99% 2
• Lakukan anamnesis terfokus mencari: riwayat keganasan, merokok (hitung pack-years), paparan okupasional terhadap bahan kimia/pewarna (benzena, amina aromatik), infeksi saluran kemih, batu ginjal, trauma, riwayat keluarga penyakit ginjal, gangguan pendengaran (sindrom Alport), dan penggunaan antikoagulan 3, 2
• Ukur tekanan darah dan kreatinin serum pada semua pasien 1

Stratifikasi Risiko Keganasan

Gunakan sistem AUA/SUFU 2025 untuk menentukan risiko rendah, sedang, atau tinggi berdasarkan usia, jenis kelamin, riwayat merokok, dan jumlah sel darah merah: 1, 2

• Risiko Rendah (0%-0.4%): Wanita <60 tahun, pria <40 tahun, tidak pernah merokok atau <10 pack-years, 3-10 RBC/HPF 2
• Risiko Sedang (0.2%-3.1%): Wanita ≥60 tahun, pria 40-59 tahun, 10-30 pack-years 2
• Risiko Tinggi (1.3%-6.3%): Pria ≥60 tahun, >30 pack-years, riwayat hematuria gross, paparan okupasional 2, 4

Menentukan Sumber: Glomerular vs Non-Glomerular

Periksa sedimen urin untuk morfologi sel darah merah dan adanya cast untuk membedakan sumber glomerular dari urologi: 2

Indikator Sumber Glomerular (Rujuk ke Nefrologi):

• Sel darah merah dismorfik >80% 2
• Cast sel darah merah (patognomonik untuk penyakit glomerular) 2
• Proteinuria signifikan (rasio protein-kreatinin >0.2 g/g) 2
• Urin berwarna teh 3
• Kreatinin serum meningkat atau fungsi ginjal menurun 2

Indikator Sumber Non-Glomerular (Evaluasi Urologi):

• Sel darah merah berbentuk normal >80% 2
• Proteinuria minimal atau tidak ada 2
• Kreatinin serum normal 2

Jalur Evaluasi Berdasarkan Sumber

Untuk Hematuria Gross (Kasat Mata):

Rujuk urologi segera untuk semua kasus hematuria gross, bahkan jika sembuh sendiri, karena risiko keganasan >10%. 4, 5

• Hematuria gross tanpa nyeri memiliki asosiasi lebih kuat dengan kanker dibanding yang disertai nyeri pinggang 4
• Lakukan CT urografi (pencitraan pilihan) untuk evaluasi komprehensif saluran kemih atas 2, 4
• Sistoskopi wajib dilakukan untuk menyingkirkan karsinoma sel transisional kandung kemih 2
• Jangan tunda evaluasi meskipun perdarahan berhenti spontan 4
• Peringatan penting: Jangan anggap hematuria semata-mata karena terapi antikoagulan atau antiplatelet—obat ini dapat mengungkap patologi yang mendasari tetapi bukan penyebab 2, 4

Untuk Hematuria Mikroskopik dengan Sumber Non-Glomerular:

Pasien risiko sedang dan tinggi memerlukan sistoskopi dan pencitraan saluran kemih atas (CT urografi lebih disukai): 1

• CT urografi multifase adalah modalitas pilihan untuk mendeteksi karsinoma sel ginjal, karsinoma sel transisional, dan urolitiasis 2
• MR urografi sebagai alternatif jika CT kontraindikasi 4
• Ultrasonografi ginjal dengan pielografi retrograd dapat dipertimbangkan jika CT dan MR tidak memungkinkan 4
• Sitologi urin direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi, terutama lansia 4

Pasien risiko rendah tanpa faktor risiko dan dengan penyebab jinak yang teridentifikasi mungkin tidak memerlukan pemeriksaan pencitraan ekstensif. 2

Untuk Hematuria dengan Sumber Glomerular:

Rujuk ke nefrologi untuk evaluasi penyakit ginjal primer: 1

• Lakukan panel metabolik lengkap termasuk kreatinin serum, BUN, albumin, dan protein total 2
• Periksa kadar komplemen (C3, C4) untuk mengevaluasi glomerulonefritis pasca-infeksi atau nefritis lupus 2
• Tes antibodi antinuklear (ANA) dan ANCA jika dicurigai vaskulitis 2
• Ultrasonografi ginjal untuk mengevaluasi ukuran ginjal, ekogenisitas, dan kelainan struktural 2
• Pertimbangkan biopsi ginjal untuk proteinuria persisten signifikan, cast sel darah merah, atau >80% sel darah merah dismorfik 2

Evaluasi Laboratorium Tambahan

• Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih—lakukan sebelum terapi antibiotik jika memungkinkan 2
• Evaluasi hiperkalsiuria (rasio kalsium-kreatinin urin spot) jika dicurigai penyebab metabolik 3, 2
• Hitung darah lengkap dengan trombosit jika dicurigai penyakit ginjal kronis 3

Protokol Follow-Up untuk Evaluasi Awal Negatif

Ulangi urinalisis pada 6,12,24, dan 36 bulan, dan pantau tekanan darah pada setiap kunjungan: 1, 4

• Pertimbangkan rujukan nefrologi jika hematuria menetap dengan perkembangan hipertensi, proteinuria, atau bukti perdarahan glomerular 1, 2
• Evaluasi ulang urologi segera jika terjadi: hematuria gross berulang, sitologi urin abnormal, atau gejala berkemih iritatif tanpa infeksi 4

Pertimbangan Khusus Berdasarkan Usia

Pada Anak-Anak:

• Glomerulonefritis dan anomali kongenital adalah penyebab umum 2
• Ultrasonografi dan CT adalah metode pencitraan paling umum, meskipun modalitas lain mungkin sesuai dalam kasus tertentu 3
• Fokus pada: hematuria terisolasi (tanpa nyeri, non-trauma), hematuria nyeri (dicurigai nefrolitiasis), dan trauma ginjal dengan hematuria 3

Pada Lansia (>60 tahun):

• Keganasan adalah faktor risiko signifikan—risiko meningkat tajam dengan usia 2, 4
• Sitologi urin direkomendasikan untuk semua pasien usia 80 tahun karena risiko tinggi karsinoma sel transisional 4
• Rujukan urologi diperlukan untuk semua pasien lansia dengan hematuria gross dan sebagian besar dengan hematuria mikroskopik 4

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan abaikan hematuria gross meskipun sembuh sendiri—risiko keganasan tetap tinggi dan evaluasi urologi wajib dilakukan 4, 5
• Jangan tunda evaluasi pada pasien dengan antikoagulan—obat ini bukan alasan untuk menunda pemeriksaan 1, 2
• Jangan mulai pemeriksaan ekstensif berdasarkan dipstick positif saja—konfirmasi mikroskopik dengan ≥3 RBC/HPF diperlukan 1, 2
• Jangan asumsikan infeksi saluran kemih menjelaskan hematuria tanpa kultur—lakukan kultur sebelum antibiotik 2
• Jangan lewatkan tanda-tanda penyakit glomerular—periksa proteinuria, morfologi sel darah merah, dan cast pada semua pasien 2