Contraception orale combinée et hypertension
Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont contre-indiqués chez les patientes avec hypertension non contrôlée (≥160/100 mmHg) et doivent être utilisés avec grande prudence chez celles avec hypertension contrôlée, en privilégiant plutôt les contraceptifs progestatifs seuls qui ne présentent pas de risque cardiovasculaire accru. 1, 2
Classification selon le niveau tensionnel
La décision d'utiliser un COC dépend strictement du contrôle tensionnel et des facteurs de risque cardiovasculaires associés :
Hypertension sévère (≥160/100 mmHg)
- Contre-indication absolue (Catégorie 4 des critères d'éligibilité médicale américains) aux COC, patchs et anneaux vaginaux combinés 1
- Les femmes hypertensives utilisant des COC présentent un risque d'infarctus du myocarde multiplié par 6,1 à 68,1 et un risque d'AVC ischémique multiplié par 8 à 15 comparé aux femmes normotendues n'utilisant pas de COC 2
- L'arrêt des COC peut améliorer le contrôle tensionnel dans les 2 à 6 mois 1
Hypertension modérée (140-159/90-99 mmHg)
- Catégorie 3 (risques généralement supérieurs aux bénéfices) pour les COC 1
- Les utilisatrices de COC avec hypertension ont un risque significativement accru d'AVC, d'infarctus du myocarde et d'artériopathie périphérique 1
- Une seule mesure tensionnelle est insuffisante pour diagnostiquer l'hypertension avant de prescrire un COC 1
Hypertension contrôlée sous traitement
- Catégorie 3 (utilisation généralement déconseillée) même si l'hypertension est bien contrôlée 1
- Bien que le traitement antihypertenseur réduise le risque cardiovasculaire, les COC augmentent ce risque de façon inacceptable 1
Mécanismes physiopathologiques
Les COC augmentent la pression artérielle par plusieurs mécanismes 2, 3 :
- Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone : les COC stimulent la synthèse hépatique d'angiotensinogène, augmentant davantage la pression artérielle 2
- Altération de la régulation baroréflexe : les COC perturbent la régulation baroréceptrice de l'activité nerveuse sympathique musculaire, empêchant la réduction compensatoire normale de la pression artérielle 2
- Augmentation du risque thrombotique : le composant œstrogénique augmente l'agrégation et l'adhésivité plaquettaire, s'ajoutant à la dysfonction endothéliale liée à l'hypertension 2
Alternatives contraceptives recommandées
Contraceptifs progestatifs seuls (première ligne)
- Les pilules progestatives seules ne sont pas associées à une augmentation du risque d'hypertension ou d'événements cardiovasculaires 2, 4, 5
- L'étude collaborative de l'OMS n'a trouvé aucune augmentation du risque de maladie cardiovasculaire chez les utilisatrices de pilules progestatives seules, même chez les femmes hypertendues 2
- Les études prospectives contrôlées montrent de façon constante l'absence d'association entre pilules progestatives et hypertension sur 2 à 3 ans de suivi 4
- Options disponibles : pilules progestatives (noréthistérone, drospirenone), implants sous-cutanés, injections de DMPA 2, 6
Méthodes non hormonales
Évaluation pré-prescription obligatoire
Avant toute prescription de contraception hormonale 1, 2, 6 :
- Mesure de la pression artérielle (examen essentiel de classe A) avec mesures répétées et correctement effectuées 1, 2, 6
- Évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires chez les femmes ≥35 ans : tabagisme, obésité, antécédents familiaux d'hypertension 1, 2
- Attention particulière aux femmes fumeuses de plus de 35 ans : les COC doivent être prescrits avec grande prudence 1
Surveillance post-prescription
Pour toute femme utilisant une méthode hormonale 2, 6 :
- Contrôle tensionnel au minimum tous les 6 mois 2
- Surveillance continue pour s'assurer que la pression artérielle reste contrôlée 6
- Arrêt immédiat si élévation significative de la pression artérielle 3
Pièges à éviter
- Ne jamais se fier à une seule mesure tensionnelle pour diagnostiquer l'hypertension avant prescription 1
- Ne pas sous-estimer le risque cardiovasculaire même chez les femmes jeunes avec hypertension légère utilisant des COC 2
- Ne pas considérer que les formulations modernes à faible dose d'œstrogènes éliminent complètement le risque : les COC modernes (≤50 μg d'éthinylestradiol) causent toujours une élévation tensionnelle de 0,7 mmHg (systolique) et 0,4 mmHg (diastolique) en moyenne, avec un risque d'hypertension incidente multiplié par 1,9 1
- Ne pas oublier que la pression artérielle revient généralement à la normale dans les 3 mois suivant l'arrêt des COC 2, 3