Can I treat hot flashes with progesterone (progestin) in a premenopausal patient with well-controlled hypertension?

Traitement des bouffées de chaleur par progestérone chez une patiente préménopausée hypertendue

Non, vous ne devriez pas utiliser la progestérone seule pour traiter les bouffées de chaleur chez cette patiente préménopausée avec hypertension bien contrôlée ; privilégiez plutôt les options non hormonales comme la gabapentine ou la venlafaxine en première intention.

Pourquoi éviter la progestérone dans ce contexte

Statut préménopausique et contraceptifs hormonaux

• Les contraceptifs hormonaux combinés peuvent augmenter la tension artérielle, particulièrement chez les femmes ayant déjà un diagnostic d'hypertension, même si celle-ci est bien contrôlée 1
• Chez les femmes préménopausées nécessitant un traitement antihypertenseur, une attention particulière doit être portée aux effets tératogènes potentiels des médicaments et aux interactions avec les hormones 1
• Les recommandations indiquent qu'il n'est pas recommandé d'utiliser les contraceptifs oraux chez les femmes avec hypertension non contrôlée, et même avec une hypertension contrôlée, la prudence est de mise 1

Efficacité limitée de la progestérone seule

• Bien qu'une étude ait montré que la progestérone micronisée orale (300 mg au coucher) puisse réduire les symptômes vasomoteurs de 55% chez les femmes ménopausées, cette efficacité n'est pas établie chez les femmes préménopausées 2
• La progestérone peut avoir un effet indépendant sur les bouffées de chaleur, mais les données sont limitées et principalement chez les femmes ménopausées 3

Options thérapeutiques recommandées en première intention

Gabapentine : Premier choix optimal

• La gabapentine 900 mg/jour réduit le score de sévérité des bouffées de chaleur de 46% comparé à 15% avec placebo 4, 1
• Elle n'a pas d'interactions médicamenteuses connues et pas de contre-indications absolues, ce qui la rend particulièrement sûre chez une patiente hypertendue sous traitement 1, 4
• Les effets secondaires (étourdissements, instabilité, somnolence) affectent jusqu'à 20% des patientes mais s'améliorent nettement après la première semaine et sont largement résolus à la semaine 4 1, 4
• Particulièrement utile si prise au coucher pour les patientes dont le sommeil est perturbé par les bouffées de chaleur 4

Venlafaxine : Alternative efficace

• La venlafaxine 37,5 mg par jour, augmentée à 75 mg après 1 semaine, réduit les scores de bouffées de chaleur de 37-61% 4
• Elle est souvent préférée à la gabapentine malgré une efficacité similaire, avec une préférence de 68% vs 32% 4
• Début d'action rapide (moins d'1 semaine) 1

Paroxétine : Option avec précautions

• La paroxétine 10-20 mg par jour réduit la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur de 62-65% 4
• Attention : éviter chez les patientes prenant du tamoxifène en raison de l'inhibition du CYP2D6 4, 1

Algorithme de traitement recommandé

1. Évaluer les contre-indications absolues aux traitements hormonaux 5, 4

   • Antécédents de cancers hormonodépendants
   • Saignements vaginaux inexpliqués
   • Événements thromboemboliques actifs ou récents
   • Maladie hépatique active

2. Si symptômes modérés à sévères, débuter par gabapentine 900 mg/jour au coucher 4, 1

   • Particulièrement si troubles du sommeil associés
   • Pas d'interaction avec les antihypertenseurs

3. Si gabapentine inefficace ou mal tolérée après 4-6 semaines, passer à venlafaxine 37,5-75 mg/jour 4, 1

4. Évaluer l'efficacité à 2-4 semaines pour les ISRS/IRSN et 4-6 semaines pour la gabapentine 4

Pièges à éviter

• Ne pas utiliser l'hormonothérapie pour la prévention primaire des maladies chroniques, car les risques dépassent les bénéfices pour cette indication 5
• Ne pas prescrire de paroxétine ou fluoxétine si la patiente prend du tamoxifène en raison de l'inhibition du CYP2D6 4, 1
• Les ISRS/IRSN sont contre-indiqués chez les femmes prenant des inhibiteurs de la monoamine oxydase et doivent être évités en cas de trouble bipolaire en raison du risque d'induire une manie 4, 1
• Chez une patiente préménopausée hypertendue, l'ajout d'hormones (même progestérone seule) comporte des risques cardiovasculaires potentiels qui ne sont pas justifiés alors que des alternatives non hormonales efficaces existent 1

Approches non pharmacologiques complémentaires

• L'acupuncture est sûre et efficace, certaines études montrant une équivalence ou une supériorité par rapport à la venlafaxine ou la gabapentine 4
• Une perte de poids ≥10% du poids corporel peut éliminer les symptômes de bouffées de chaleur 4
• L'arrêt du tabac et la limitation de la consommation d'alcool peuvent aider à réduire les symptômes 4