Can phytoestrogens be used as an adjunct to bisphosphonate (e.g. alendronate, risedronate, zoledronic acid) therapy for osteoporosis?

Fitoestrogen sebagai Terapi Tambahan untuk Bifosfonat

Fitoestrogen tidak direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk bifosfonat dalam pengobatan osteoporosis, karena tidak ada bukti klinis yang menunjukkan manfaat tambahan ketika dikombinasikan dengan bifosfonat, dan pasien sebaiknya melanjutkan bifosfonat sebagai terapi utama.

Mengapa Fitoestrogen Tidak Direkomendasikan sebagai Terapi Tambahan

Kurangnya Bukti Klinis untuk Kombinasi

• Tidak ada pedoman klinis atau uji coba terkontrol acak yang mengevaluasi efektivitas fitoestrogen sebagai terapi tambahan untuk bifosfonat 1.
• Pedoman American College of Physicians secara eksplisit merekomendasikan bifosfonat (alendronate, risedronate, zoledronic acid, atau denosumab) sebagai terapi farmakologis utama untuk mengurangi risiko fraktur vertebral dan panggul pada wanita dengan osteoporosis 1.
• Bifosfonat sudah terbukti sangat efektif dalam mengurangi risiko fraktur—alendronate, risedronate, dan zoledronic acid mengurangi risiko relatif fraktur vertebral, non-vertebral, dan panggul secara signifikan 2.

Bukti Terbatas untuk Fitoestrogen sebagai Monoterapi

• Studi in vitro dan model hewan menunjukkan bahwa genistein (isoflavon kedelai) dapat mengurangi resorpsi tulang, tetapi bukti pada wanita pascamenopause masih tidak cukup meyakinkan 3.
• Studi cross-sectional di populasi Asia Tenggara dengan asupan isoflavon kedelai tinggi (50 mg/hari) menunjukkan densitas mineral tulang (BMD) yang lebih tinggi, tetapi efek ini tidak terlihat pada populasi dengan asupan rendah 3.
• Uji klinis pada manusia hanya memberikan indikasi kemungkinan efek pada BMD tulang belakang lumbar, tetapi studi-studi ini bersifat jangka pendek (<6 bulan) atau metodologinya lemah 3.
• Dosis optimal, durasi paparan, dan perbedaan respons individual terhadap fitoestrogen belum ditentukan 3.

Bifosfonat sebagai Standar Perawatan

• American College of Physicians merekomendasikan pengobatan dengan bifosfonat selama 5 tahun sebagai durasi standar untuk wanita dengan osteoporosis 1, 4.
• Alendronate, risedronate, dan zoledronic acid mengurangi risiko relatif fraktur vertebral baru, non-vertebral, dan panggul dibandingkan dengan plasebo 2.
• Ekstensi uji klinis hingga 10 tahun dengan alendronate dan 7 tahun dengan risedronate menunjukkan bahwa efektivitas dipertahankan selama pengobatan jangka panjang 2.

Rekomendasi Praktis

Lanjutkan Bifosfonat sebagai Terapi Utama

• Pasien harus melanjutkan bifosfonat (alendronate, risedronate, atau zoledronic acid) sebagai terapi utama untuk osteoporosis 1.
• Pengobatan harus dilanjutkan selama 5 tahun, dengan penilaian ulang risiko fraktur setelah periode ini 1, 4.
• Jangan melakukan pemantauan BMD rutin selama periode pengobatan 5 tahun awal, karena pengurangan fraktur terjadi bahkan tanpa peningkatan BMD 1, 5.

Pertimbangan untuk Suplemen Kalsium dan Vitamin D

• Pastikan asupan kalsium yang memadai (800-1000 mg/hari) dan vitamin D (800 IU/hari) selama pengobatan dengan bifosfonat 1, 4.
• Defisiensi vitamin D harus diperbaiki sebelum memulai bifosfonat, terutama untuk terapi intravena, karena defisiensi dapat mengurangi efektivitas dan meningkatkan risiko hipokalsemia terkait bifosfonat 4.

Jangan Menambahkan Fitoestrogen

• Tidak ada bukti yang mendukung penambahan fitoestrogen pada terapi bifosfonat untuk meningkatkan hasil fraktur 3.
• Fitoestrogen tidak termasuk dalam pedoman pengobatan osteoporosis dari American College of Physicians atau American Society of Clinical Oncology 1.

Peringatan Penting

Risiko Bifosfonat Jangka Panjang

• Osteonekrosis rahang terjadi pada 0,01-0,3% pengguna, dengan risiko meningkat dengan durasi yang lebih lama 5, 4.
• Fraktur femoral atipikal subtrokanterik dan diafiseal memiliki insiden 3,0 hingga 9,8 kasus per 100.000 pasien-tahun 4.
• Pastikan pekerjaan gigi selesai sebelum memulai atau melanjutkan terapi bifosfonat untuk mengurangi risiko osteonekrosis rahang 5, 4.

Kapan Mempertimbangkan Terapi Alternatif

• Jika pasien mengalami efek samping yang tidak dapat ditoleransi atau respons yang tidak memadai terhadap bifosfonat, pertimbangkan untuk beralih ke zoledronic acid intravena, denosumab, atau teriparatide 6.
• Denosumab direkomendasikan sebagai terapi lini kedua ketika bifosfonat dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi 6.
• Jangan pernah menghentikan denosumab tanpa segera memulai terapi bifosfonat (dalam 6 bulan), karena fraktur vertebral rebound dapat terjadi 6, 4.