Approche Initiale de la Dyspepsie Fonctionnelle
Testez tous les patients pour Helicobacter pylori et éradiquez l'infection si positive, puis offrez une suppression acide empirique avec un IPP à faible dose si H. pylori est négatif. 1
Évaluation Diagnostique Initiale
Stratification par Âge et Symptômes d'Alarme
- Patients ≥55 ans avec perte de poids : Endoscopie urgente obligatoire 1
- Patients >40 ans provenant de zones à risque élevé de cancer gastrique ou avec antécédents familiaux de cancer gastro-œsophagien : Endoscopie urgente 1
- Patients ≥60 ans avec douleur abdominale et perte de poids : Scanner abdominal urgent pour exclure un cancer pancréatique 1
- Patients ≥55 ans avec dyspepsie réfractaire au traitement, numération plaquettaire élevée, nausées ou vomissements : Endoscopie non urgente 1
Examens de Laboratoire
- Numération formule sanguine complète chez tous les patients ≥55 ans 1
- Sérologie cœliaque chez les patients avec symptômes de type syndrome de l'intestin irritable (SII) associés 1
Tests à Éviter
- Ne pas effectuer de test de vidange gastrique ou de pH-métrie des 24 heures de routine chez les patients avec symptômes typiques de dyspepsie fonctionnelle 1
Algorithme de Traitement de Première Ligne
Étape 1 : Test et Traitement H. pylori
Tous les autres patients (sans critères d'endoscopie urgente) doivent recevoir un test non invasif pour H. pylori avec traitement d'éradication si positif 1. Cette approche a des preuves de haute qualité et constitue un traitement efficace pour la dyspepsie fonctionnelle, bien que les effets indésirables soient plus fréquents qu'avec un traitement témoin 1.
Étape 2 : Suppression Acide si H. pylori Négatif
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont le traitement de première ligne pour les patients sans infection H. pylori 1. Les IPP sont efficaces avec des preuves de haute qualité, bien tolérés, et doivent être utilisés à la dose la plus faible contrôlant les symptômes car il n'y a pas d'effet dose-réponse 1.
Les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine peuvent également être efficaces et sont bien tolérés, mais avec des preuves de qualité inférieure 1.
Étape 3 : Modifications du Mode de Vie
- Exercice aérobique régulier recommandé pour tous les patients (recommandation forte malgré des preuves de très faible qualité) 1
- Éviter les aliments déclencheurs tout en évitant les régimes trop restrictifs qui pourraient conduire à la malnutrition 2, 3
- Preuves insuffisantes pour recommander des régimes spécialisés, y compris les régimes pauvres en FODMAP 1, 2
Considération des Prokinétiques
Certains prokinétiques peuvent être efficaces, mais l'efficacité varie selon la classe médicamenteuse et beaucoup ne sont pas disponibles en dehors de l'Asie et des États-Unis 1. Le tégasérod a des preuves de qualité modérée (recommandation forte), tandis que l'acotiamide, l'itopride et le mosapride ont des preuves de faible qualité (recommandation faible) 1.
Traitement de Deuxième Ligne
Antidépresseurs Tricycliques
Les antidépresseurs tricycliques (ATC) à faible dose sont le traitement de deuxième ligne le plus efficace avec des preuves de qualité modérée 1. Commencez par 10 mg d'amitriptyline une fois par jour et titrez lentement jusqu'à un maximum de 30-50 mg une fois par jour 1. Une explication soigneuse de la justification (neuromodulateurs intestin-cerveau, pas un traitement antidépresseur) et un conseil sur le profil d'effets secondaires sont essentiels 1.
Antipsychotiques
Le sulpiride 100 mg quatre fois par jour ou le lévosulpiride 25 mg trois fois par jour peuvent être efficaces en deuxième ligne, avec une explication appropriée et un conseil sur les effets secondaires 1.
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas prescrire de régimes trop restrictifs qui peuvent conduire à la malnutrition ou à des troubles alimentaires, y compris le trouble de l'alimentation sélective et évitante (ARFID) 1, 2
- Éviter les opioïdes et la chirurgie chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle sévère ou réfractaire pour minimiser les dommages iatrogènes 1, 2
- Ne pas combiner le cinitapride avec d'autres médicaments qui peuvent prolonger l'intervalle QT 2
Orientation vers un Spécialiste
L'orientation vers la gastroentérologie est appropriée en cas de doute diagnostique, de symptômes sévères ou réfractaires aux traitements de première ligne, ou si le patient demande un avis spécialisé 1. Idéalement, les patients orientés doivent être pris en charge dans une clinique spécialisée avec accès à un clinicien intéressé, un soutien diététique et de style de vie, des médicaments efficaces et des thérapies comportementales intestin-cerveau 1.
Cas Sévères ou Réfractaires
Une équipe multidisciplinaire comprenant médecins généralistes, diététiciens, gastroentérologues et psychologues doit être impliquée 1, 2. Évaluez les patients présentant une perte de poids et une restriction alimentaire pour les troubles alimentaires 1, 2. Impliquez précocement un diététicien pour éviter un régime trop restrictif 1, 2.