What is the updated management of renal injuries in patients with hepatopathy?

Manejo Actualizado de Lesiones Renales en Pacientes Hepatópatas

Principios Fundamentales del Manejo

En pacientes hepatópatas con lesión renal traumática, el manejo debe priorizar la estabilización hemodinámica y el tratamiento no operatorio cuando sea posible, mientras se mantiene vigilancia estricta de la función renal y se evitan nefrotóxicos, reconociendo que estos pacientes tienen mayor riesgo de síndrome hepatorrenal y peor pronóstico.

Evaluación Diagnóstica Inicial

Imagenología:

• Realizar TC con contraste intravenoso en pacientes estables con sospecha de lesión renal (mecanismo de desaceleración, golpe significativo en flanco, fractura costal, equimosis en flanco, lesión penetrante) 1
• La TC abdominal/pélvica con contraste IV debe incluir fases inmediata y tardía para identificar laceraciones renales y extravasación de orina del sistema colector 1
• Hasta 34% de pacientes con trauma multisistémico pueden tener lesión renal sin hematuria o inestabilidad hemodinámica, por lo que la ausencia de estos hallazgos no debe excluir la imagenología si hay sospecha clínica 1

Evaluación de la Función Renal:

• Determinar creatinina sérica basal y monitorear según criterios ICA-AKI: aumento ≥0.3 mg/dL en 48 horas o ≥1.5× el valor basal en 7 días 1, 2
• Caveat crítico: No utilizar ecuaciones de TFGe en pacientes cirróticos con lesión renal aguda, ya que son inexactas en esta población; usar valores absolutos de creatinina 3

Estratificación del Manejo Según Estabilidad Hemodinámica

Pacientes Hemodinámicamente Estables (Manejo No Operatorio):

• El manejo no invasivo es el estándar para pacientes estables, definidos como aquellos sin signos vitales de shock y con hematocrito estable en serie 1
• Este enfoque evita cirugía innecesaria, disminuye nefrectomías innecesarias y preserva la función renal 1
• Incluye: monitoreo hemodinámico estrecho, reposo en cama, admisión a UCI y transfusión sanguínea según necesidad 1

Consideraciones Especiales en Hepatópatas:

• Revisar inmediatamente todos los medicamentos y suspender agentes nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste yodados), vasodilatadores y diuréticos 1, 2, 3
• Administrar expansión de volumen plasmático con albúmina IV a dosis de 1 g/kg/día por dos días consecutivos para optimizar la perfusión renal y diferenciar lesión prerrenal 1, 2
• Pitfall importante: No asumir que la hipervolemia significa perfusión renal adecuada; los pacientes cirróticos pueden tener hipovolemia efectiva a pesar de ascitis 3

Pacientes Hemodinámicamente Inestables:

• Requieren intervención inmediata (cirugía o angioembolización) si no responden o tienen respuesta transitoria a la resucitación 1
• La inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación sugiere sangrado activo no controlado 1
• La exploración quirúrgica frecuentemente resulta en nefrectomía en pacientes inestables 1
• Pacientes seleccionados con sangrado de vasos renales segmentarios pueden beneficiarse de angioembolización si hay radiólogos intervencionistas experimentados disponibles inmediatamente 1

Manejo de la Lesión Renal Aguda Concomitante

Estadificación y Tratamiento por Etapas:

Estadio 1 (Cr ↑ ≥0.3 mg/dL o 1.5-2× basal):

• Monitoreo estrecho de función renal 2
• Suspensión de diuréticos si hay sospecha de hipovolemia 1, 2
• Expansión de volumen con cristaloides isotónicos o albúmina según contexto clínico 2
• En cirróticos: albúmina 1 g/kg/día × 2 días 1, 2

Estadio 2-3 (Cr >2-3× basal o >3× basal/≥4.0 mg/dL):

• Suspender diuréticos completamente 1
• Expansión de volumen con albúmina 1
• Evaluar para síndrome hepatorrenal si persiste después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina 1, 4
• Considerar vasoconstrictores más albúmina si se cumplen criterios de síndrome hepatorrenal 4, 2

Diagnóstico Diferencial Crítico en Hepatópatas

Síndrome Hepatorrenal-LRA (diagnóstico de exclusión):

• Requiere: cirrosis con ascitis, LRA según criterios ICA-AKI, sin respuesta tras 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina, ausencia de shock, sin uso actual/reciente de nefrotóxicos, sin signos macroscópicos de lesión estructural renal 1, 4, 3
• Caveat: Estos criterios no excluyen daño tubular; los biomarcadores urinarios (NGAL, KIM-1, IL-18, L-FABP) pueden ayudar a diferenciar síndrome hepatorrenal de necrosis tubular aguda 1, 3

Necrosis Tubular Aguda:

• Lesión estructural por isquemia o nefrotoxicidad directa 3, 5
• Común tras hipotensión prolongada, shock, medicamentos nefrotóxicos o sepsis 3
• Muestra evidencia de daño estructural con biomarcadores urinarios elevados, posible proteinuria, microhematuria o cilindros granulosos 3

Azotemia Prerrenal por Hipovolemia Efectiva:

• Responde a administración de albúmina y suspensión de diuréticos, diferenciándose del síndrome hepatorrenal 3
• Puede complicar hemorragia, pérdidas gastrointestinales o renales de líquidos 6

LRA Desencadenada por Infección:

• La peritonitis bacteriana espontánea requiere infusión de albúmina además de antibióticos según guías actuales 1, 3
• La infección está presente en 25-40% de casos de LRA en cirróticos y requiere tratamiento específico 3
• Realizar paracentesis diagnóstica si hay ascitis presente 3

Seguimiento y Monitoreo

Imagenología de Seguimiento:

• No se requiere seguimiento imagenológico para lesiones renales menores (AAST I-II) manejadas no operativamente 1
• En lesiones moderadas (AAST III) y severas (AAST IV-V), el seguimiento imagenológico se guía por condiciones clínicas del paciente 1
• En lesiones severas, se sugiere TC con contraste y fase excretora o ultrasonido con contraste dentro de las primeras 48 horas 1
• Hemorragia secundaria: Ocurre en hasta 25% de lesiones moderadas/severas dentro de 2 semanas, usualmente por ruptura de pseudoaneurisma; la hematuria es el signo más común 1

Monitoreo de Función Renal:

• Vigilancia estrecha de creatinina sérica en todos los pacientes con LRA o en riesgo 2
• Reevaluar creatinina después de 48 horas de expansión con albúmina 3
• Mantener presión arterial adecuada usando vasopresores cuando sea necesario, prefiriendo norepinefrina sobre dopamina 2

Medidas de Soporte

Nutrición:

• Aporte energético total de 20-30 kcal/kg/día 2
• Ajustar proteínas según severidad: 0.8-1.0 g/kg/día en LRA no catabólica sin diálisis, 1.0-1.5 g/kg/día en terapia de reemplazo renal, hasta 1.7 g/kg/día en pacientes hipercatabólicos en terapia continua 2

Control Glucémico:

• Mantener glucosa sanguínea objetivo de 110-149 mg/dL 2

Prevención de Complicaciones

Estrategias Preventivas:

• Infusión de albúmina con paracentesis terapéutica para prevenir desarrollo de síndrome hepatorrenal 4
• Profilaxis antibiótica contra peritonitis bacteriana espontánea reduce riesgo de síndrome hepatorrenal 4
• Tratamiento inmediato de peritonitis bacteriana espontánea con albúmina y antibióticos 4
• Evitar medicamentos nefrotóxicos (AINEs, IECAs, ARA-II) 4, 3

Monitoreo de Sobrecarga de Volumen:

• Vigilar edema pulmonar al administrar albúmina debido al riesgo en pacientes con disfunción cardíaca cirrótica 4

Consideraciones para Trasplante Hepático

• El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para síndrome hepatorrenal 4
• La terapia vasoconstrictora puede servir como puente al trasplante 7, 6
• El síndrome hepatorrenal tipo 1 no tratado tiene supervivencia mediana de aproximadamente 1 mes 4

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar tratamiento esperando que la creatinina alcance 2.5 mg/dL; los criterios antiguos de síndrome hepatorrenal han sido abandonados 3
• No pasar por alto infección como desencadenante de LRA; está presente en 25-40% de casos 3
• No usar N-acetilcisteína para prevención de LRA en pacientes críticos con hipotensión 2
• No asumir que ausencia de hematuria excluye lesión renal significativa en trauma 1