Présentation et Diagnostic de la Cirrhose Biliaire Primitive
Traitement Initial de Première Ligne
L'acide ursodésoxycholique (AUDC) à une dose de 13-15 mg/kg/jour constitue le traitement de première ligne pour tous les patients atteints de cholangite biliaire primitive (CBP) sans cirrhose décompensée ou hypertension portale. 1
Posologie et Administration
- Débuter avec 5 mg une fois par jour pendant les 3 premiers mois pour les patients sans cirrhose ou avec cirrhose compensée sans signes d'hypertension portale 2
- Après 3 mois, si la réduction de la phosphatase alcaline et/ou de la bilirubine totale est insuffisante et que le patient tolère bien l'AUDC, augmenter à une dose maximale de 10 mg une fois par jour 2
- La dose optimale établie de 13-15 mg/kg/jour est basée sur de multiples essais contrôlés et des études cas-témoins à long terme 1, 3, 4
Bénéfices du Traitement
L'AUDC procure des avantages significatifs sur la morbidité et la mortalité:
- Amélioration biochimique: Diminution significative de la bilirubine sérique, de la phosphatase alcaline, de la GGT, du cholestérol et des IgM comparativement au placebo 1, 3
- Ralentissement de la progression histologique: L'initiation précoce de l'AUDC ralentit la progression histologique de la maladie, particulièrement aux stades précoces 1, 5, 6
- Réduction de la mortalité: Le traitement réduit la probabilité de transplantation hépatique ou de décès chez les patients atteints de maladie modérée à sévère 1, 3, 7
- Survie à 10 ans: La survie sans transplantation est significativement supérieure chez les patients traités par AUDC comparativement aux prédictions du modèle Mayo 7
Surveillance et Évaluation de la Réponse
Après 1 an de traitement par AUDC, une évaluation de la réponse biochimique doit être effectuée:
- Utiliser des outils validés de stratification du risque tels que les scores GLOBE ou UK-PBC 1
- Documenter cette évaluation chez 80% des patients 1
- Effectuer une surveillance régulière de la biochimie hépatique pour évaluer la réponse thérapeutique 1, 3
Examens de base et surveillance continue:
- Échographie abdominale chez 90% des patients au départ pour exclure d'autres causes de cholestase 1
- Évaluation des symptômes (fatigue et prurit) documentée annuellement chez 90% des patients 1
- Évaluation du risque d'ostéoporose dans les 5 ans chez 80% des patients 1
Contre-indications Absolues
L'AUDC et l'acide obéticholique sont contre-indiqués dans les situations suivantes 2:
- Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C)
- Antécédent d'événement de décompensation
- Cirrhose compensée avec signes d'hypertension portale (ascite, varices œsophagiennes, thrombocytopénie persistante)
Arrêt permanent obligatoire dans ces situations 2:
- Développement de signes cliniques ou biologiques de décompensation hépatique
- Apparition de signes d'hypertension portale chez un patient avec cirrhose compensée
- Réactions hépatiques indésirables cliniquement significatives
- Obstruction biliaire complète
Précautions Importantes
Ne jamais utiliser l'AUDC à doses élevées (>20 mg/kg/jour) en raison d'effets indésirables dans les maladies hépatiques cholestatiques 1, 3
Surveillance rapprochée requise pour les patients avec 2:
- Cirrhose compensée
- Maladie hépatique concomitante (hépatite auto-immune, maladie hépatique alcoolique)
- Maladie intercurrente sévère
Surveiller spécifiquement l'apparition de nouveaux signes d'hypertension portale ou d'augmentation de la bilirubine totale, bilirubine directe ou temps de prothrombine au-dessus de la limite supérieure de la normale 2.
Gestion des Symptômes
L'AUDC n'améliore pas significativement le prurit ou la fatigue, symptômes fréquents dans la CBP 1, 3:
Pour le prurit sévère, les options thérapeutiques incluent 1:
- Sertraline comme traitement de première ligne pour le prurit cholestatique 8
- Rifampicine 8
- Séquestrants des acides biliaires 8
- Antagonistes opioïdes (naltrexone, nalméfène) 8
Considérations Post-Transplantation
Si le patient a subi une transplantation hépatique pour CBP, l'AUDC doit être administré à vie à 10-15 mg/kg/jour pour prévenir la récidive de la maladie 1. Le traitement post-transplantation réduit le risque de récidive de CBP et améliore la survie du greffon et la survie globale à long terme 1.
Algorithme de Décision Clinique
- Confirmer l'absence de contre-indications (décompensation, hypertension portale)
- Débuter AUDC 5 mg/jour pendant 3 mois
- Réévaluer à 3 mois: Si tolérance et réponse insuffisante → augmenter à 10 mg/jour
- Évaluation à 1 an: Utiliser scores GLOBE/UK-PBC pour stratification du risque
- Surveillance continue: Biochimie hépatique, symptômes, complications