From the Guidelines
Pour un patient de 34 ans avec un niveau de lipoprotéine(a) de 122 nmol/L et une histoire familiale de maladie cardiovasculaire, je recommande de mettre en œuvre une stratégie globale de réduction du risque cardiovasculaire. Cette stratégie devrait inclure des modifications du mode de vie, telles que l'adoption d'un régime méditerranéen ou DASH, une activité physique aérobique régulière (150 minutes par semaine d'intensité modérée), l'arrêt du tabagisme si applicable, et le maintien d'un poids santé. Il est également recommandé de considérer le démarrage d'un traitement par statine à intensité modérée, telle que la rosuvastatine 10-20 mg quotidiennement ou l'atorvastatine 20-40 mg quotidiennement, en particulier si les niveaux de LDL-C sont également élevés. Bien que les statines ne réduisent pas de manière significative les niveaux de Lp(a), elles réduisent le risque cardiovasculaire global. La surveillance régulière des profils lipidiques tous les 6-12 mois est importante. Le niveau élevé de Lp(a) (>50 nmol/L est considéré comme à haut risque) combiné à l'histoire familiale place ce patient à un risque accru de maladie cardiovasculaire malgré son jeune âge. Lp(a) est déterminé génétiquement et est associé de manière indépendante à la maladie cardiovasculaire atherosclérotique. Actuellement, il n'y a pas de thérapies spécifiques approuvées ciblant Lp(a), bien que les inhibiteurs de PCSK9 puissent être considérés chez les patients à haut risque avec des niveaux de LDL-C persistamment élevés malgré le traitement par statine 1. La thérapie à l'aspirine devrait être individualisée en fonction de l'évaluation globale du risque.
Les facteurs de risque qui augmentent le risque d'ASCVD incluent l'âge avancé, les niveaux élevés de LDL-C ou de non-HDL-C, le diabète, l'obésité, l'inflammation, l'albuminurie, l'hypertension, la maladie rénale chronique, le tabagisme et l'histoire familiale d'ASCVD. Un niveau élevé de Lp(a) augmente le risque d'ASCVD de manière indépendante des autres facteurs de risque majeurs, y compris le LDL-C. Les classes de médicaments qui abaissent le LDL-C et qui ont des bénéfices prouvés dans les essais cliniques sur les résultats cardiovasculaires (CVOT) incluent les statines, l'ezétimibe, l'acide bempédoïque et les inhibiteurs de PCSK9. Tous les patients à risque élevé d'ASCVD devraient recevoir une statine à la dose maximale tolérée, à moins qu'il n'y ait une contre-indication. Si le niveau de base de LDL-C est > 50 % supérieur à l'objectif, une thérapie de combinaison initiale avec une statine plus l'ezétimibe, l'acide bempédoïque ou un inhibiteur de PCSK9 devrait être instituée. Le choix du deuxième ou du troisième agent à ajouter à la thérapie par statine est basé sur la quantité supplémentaire d'abaissement du LDL-C requise pour atteindre l'objectif de LDL-C. Que le traitement commence avec une statine seule ou en combinaison avec un autre agent, la thérapie devrait être intensifiée tous les 6-12 semaines jusqu'à ce que l'objectif de LDL-C soit atteint.
En résumé, la mise en œuvre d'une stratégie globale de réduction du risque cardiovasculaire, incluant des modifications du mode de vie et une thérapie médicamenteuse, est essentielle pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez ce patient. Il est important de surveiller régulièrement les profils lipidiques et de ajuster la thérapie en conséquence pour atteindre les objectifs de LDL-C et de réduire le risque d'ASCVD. La prise en compte des facteurs de risque et de la génétique du patient est cruciale pour déterminer la meilleure approche thérapeutique. Enfin, il est essentiel de maintenir une approche individualisée et de réévaluer régulièrement le risque et la thérapie pour assurer la meilleure prise en charge possible de ce patient.
From the Research
Évaluation du risque cardiovasculaire
- Le patient de 34 ans avec un niveau de lipoprotéine(a) de 122 nmol/L et une histoire familiale de maladie cardiovasculaire (père à 59 ans) présente un risque élevé de maladie cardiovasculaire 2, 3, 4.
- Les études ont montré que les niveaux élevés de lipoprotéine(a) sont associés à un risque accru de maladie cardiovasculaire, en particulier chez les individus avec une histoire familiale de maladie cardiovasculaire précoce 5, 6.
Facteurs de risque
- L'histoire familiale de maladie cardiovasculaire est un facteur de risque important pour la maladie cardiovasculaire 6.
- Les niveaux élevés de lipoprotéine(a) sont un facteur de risque indépendant pour la maladie cardiovasculaire 2, 3, 4.
- La combinaison de ces deux facteurs de risque peut entraîner un risque encore plus élevé de maladie cardiovasculaire 6.
Mesures de prévention
- Les mesures de prévention telles que la réduction des autres facteurs de risque modifiables, comme l'hypertension, le diabète et le tabagisme, sont importantes pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire 3, 4.
- Les traitements médicaux tels que les statines et les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) peuvent aider à réduire les niveaux de lipoprotéine(a) et à prévenir la maladie cardiovasculaire 2, 3, 4.
- Les thérapies émergentes telles que les acides nucléiques antisens et les interférences ARN peuvent offrir de nouvelles options pour réduire les niveaux de lipoprotéine(a) et prévenir la maladie cardiovasculaire 2, 4.