What is the recommended treatment for onychomycosis?

Traitement de l'Onychomycose

Confirmation diagnostique obligatoire avant traitement

Avant d'initier tout traitement antifongique, vous devez confirmer le diagnostic d'onychomycose par des tests de laboratoire (préparation KOH, culture fongique, ou biopsie unguéale). 1 Cette étape est essentielle car seulement environ 50% des dystrophies unguéales sont d'origine fongique. 2

Traitement de première ligne : Terbinafine orale

La terbinafine orale représente le traitement de première ligne pour l'onychomycose à dermatophytes en raison de son efficacité supérieure, ses propriétés fongicides, et son profil coût-efficacité favorable. 3

Posologie de la terbinafine

• 250 mg par jour pendant 6 semaines pour les ongles des mains 3
• 250 mg par jour pendant 12 semaines pour les ongles des pieds 3, 1
• La terbinafine inhibe la squalène époxydase, ce qui entraîne une déplétion en ergostérol et une accumulation de squalène, directement fongicide contre les dermatophytes 3
• L'absorption orale dépasse 70% et n'est pas affectée par la prise alimentaire 4

Surveillance recommandée

• Tests de fonction hépatique de base et numération formule sanguine sont recommandés avant le traitement 5
• Surveillance de la fonction hépatique en cas de thérapie prolongée ou à haute dose, et chez les patients à risque en raison de l'utilisation concomitante de médicaments hépatotoxiques 5

Effets secondaires

• Céphalées, troubles du goût, et troubles gastro-intestinaux 5
• Peut aggraver le psoriasis et causer un syndrome lupique subaigu 5

Traitement alternatif de première ligne : Itraconazole

L'itraconazole constitue une alternative de première ligne, particulièrement efficace pour les infections à Candida et les moisissures non-dermatophytes. 3

Posologie de l'itraconazole

• Thérapie pulsée : 200 mg deux fois par jour pendant 1 semaine par mois 3, 6
• Deux pulses pour les ongles des mains, trois pulses pour les ongles des pieds 5, 3
• Meilleure absorption avec la nourriture et un pH acide 5, 3

Avantages spécifiques

• Taux de guérison de 92% pour les infections à Candida, comparé à 40% avec la terbinafine pulsée 3
• Couverture antimicrobienne plus large, incluant les moisissures non-dermatophytes comme Scopulariopsis (88% de guérison) et Aspergillus 3

Surveillance et précautions

• Surveillance de la fonction hépatique recommandée chez les patients avec des résultats préexistants anormaux, ceux recevant une thérapie continue de plus d'un mois, et avec l'utilisation concomitante de médicaments hépatotoxiques 5
• Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque 5

Traitements topiques : Indications limitées

Les traitements topiques sont recommandés uniquement pour l'onychomycose blanche superficielle, l'onychomycose sous-unguéale distale latérale très précoce, ou lorsque la thérapie systémique est contre-indiquée. 3

Amorolfine 5% vernis

• Appliqué une ou deux fois par semaine pendant 6-12 mois 5
• Efficacité d'environ 50% lorsque l'infection est limitée à la portion distale de l'ongle 5, 3
• Effets secondaires rares : brûlure locale, prurit et érythème 5

Ciclopirox 8% vernis

• Appliqué une fois par jour pendant jusqu'à 48 semaines 5, 7
• Taux de guérison mycologique de 34% versus 10% avec placebo 5
• Indiqué comme composante d'un programme de gestion comprenant le retrait mensuel de l'ongle infecté non attaché par un professionnel de santé 7
• Érythème périunguéal et du repli unguéal sont les effets secondaires les plus courants 5

Tioconazole 28% solution

• Appliqué deux fois par jour pendant 6-12 mois 5
• Guérison mycologique et clinique obtenue chez seulement 22% des patients 5
• Dermatite de contact allergique au tioconazole n'est pas rare 5

Populations spéciales

Patients diabétiques

La terbinafine est le traitement préféré pour les patients diabétiques en raison du risque plus faible d'interactions médicamenteuses et d'hypoglycémie. 3

• L'onychomycose est un prédicteur significatif d'ulcères du pied chez les diabétiques, rendant le traitement particulièrement important 3

Patients immunodéprimés

• La terbinafine et le fluconazole sont préférés en raison du risque plus faible d'interactions avec les antirétroviraux 3

Patients pédiatriques

Pour les enfants, l'itraconazole en thérapie pulsée ou la terbinafine sont les traitements de première ligne. 5

Itraconazole pédiatrique

• 5 mg/kg par jour pendant 1 semaine par mois 5, 3
• Deux pulses pour les ongles des mains, trois pulses pour les ongles des pieds 5, 3

Terbinafine pédiatrique

• 62,5 mg par jour si poids < 20 kg 5, 3
• 125 mg par jour pour poids 20-40 kg 5, 3
• 250 mg par jour pour poids > 40 kg 5, 3
• Durée : 6 semaines pour les ongles des mains, 12 semaines pour les ongles des pieds 5
• Taux de guérison pédiatrique plus élevés (88-100%) que chez les adultes 3

Traitements de deuxième ligne

Fluconazole

• 3-6 mg/kg une fois par semaine pendant 12-16 semaines pour les ongles des mains et 18-26 semaines pour les ongles des pieds (pédiatrie) 5
• Moins efficace que l'itraconazole ou la terbinafine pour les infections à dermatophytes 4
• Peut être utile lorsque d'autres agents sont contre-indiqués ou non tolérés en raison de son inhibition plus faible des enzymes du cytochrome P450 4

Griséofulvine

• Taux de guérison mycologique de seulement 30-40% pour les infections des ongles des pieds 5
• 500-1000 mg par jour pendant 6-9 mois pour les ongles des mains et 12-18 mois pour les ongles des pieds 5
• Indiqué uniquement lorsque d'autres agents sont indisponibles ou contre-indiqués 3
• Doit être pris avec des aliments gras pour augmenter l'absorption 5

Prévention de la récurrence

L'onychomycose présente des taux de récurrence élevés de 40-70%. 3

Stratégies préventives

• Porter des chaussures de protection 3
• Utiliser des poudres absorbantes et antifongiques dans les chaussures 3
• Garder les ongles courts 3
• Éviter de partager les coupe-ongles 3
• L'amorolfine s'est avérée efficace comme traitement prophylactique pour prévenir la récurrence de l'onychomycose 5

Pièges courants à éviter

• Ne jamais initier un traitement antifongique sans confirmation mycologique - environ 50% des dystrophies unguéales ne sont pas d'origine fongique 2
• Ne pas utiliser la griséofulvine comme traitement de première ligne - efficacité inférieure et taux de rechute plus élevés 5
• Éviter l'utilisation concomitante de ciclopirox topique et d'antifongiques systémiques - aucune étude n'a déterminé si le ciclopirox pourrait réduire l'efficacité des agents systémiques 7
• Ne pas négliger le retrait régulier de l'ongle infecté lors de l'utilisation de traitements topiques - essentiel pour l'efficacité 7