What is the treatment for angioaccess infection with a positive blood culture for Enterococcus faecalis?

Tratamiento de Infección de Angioacceso por Enterococcus faecalis

Para una infección de angioacceso con hemocultivo positivo para Enterococcus faecalis, se debe iniciar ampicilina sistémica (o vancomicina si hay resistencia) y el catéter puede conservarse si no hay complicaciones, con tratamiento antibiótico de 10-14 días más terapia de sellado antibiótico si se retiene el catéter. 1

Decisión sobre el Manejo del Catéter

Catéteres de Corta Duración (No Tunelizados)

• Se recomienda la remoción del catéter en todos los casos de infección por Enterococcus. 1
• Colocar un nuevo catéter en un sitio diferente después de la remoción. 1

Catéteres de Larga Duración (Tunelizados/Implantados)

• El catéter puede conservarse si se cumplen TODAS estas condiciones: 1

  • No hay infección del sitio de inserción o del túnel
  • No hay tromboflebitis supurativa
  • No hay sepsis severa
  • No hay endocarditis
  • No hay bacteriemia persistente
  • No hay infección metastásica

• Se debe remover el catéter obligatoriamente si existe: 1, 2

  • Infección del sitio de inserción o del bolsillo
  • Tromboflebitis supurativa
  • Sepsis
  • Endocarditis
  • Bacteriemia persistente >72 horas después de iniciar antibióticos apropiados
  • Infección metastásica

Selección de Antibióticos

Primera Línea

• Ampicilina es el antibiótico de elección para E. faecalis susceptible. 1, 2
• La ampicilina debe administrarse por vía intravenosa en dosis estándar según función renal. 1

Segunda Línea (Si Hay Resistencia a Ampicilina)

• Vancomicina debe usarse si el aislado es resistente a ampicilina. 1, 2

Tercera Línea (Resistencia a Ampicilina y Vancomicina)

• Linezolid o daptomicina según resultados de susceptibilidad. 1, 3
• Linezolid está aprobado por FDA para infecciones por Enterococcus faecium resistente a vancomicina, incluyendo casos con bacteriemia concurrente. 3

Duración del Tratamiento

Si el Catéter se Conserva

• 10-14 días de antibióticos sistémicos MÁS terapia de sellado antibiótico. 1, 2
• La terapia de sellado debe usarse en adición a la terapia sistémica, no como sustituto. 1

Si el Catéter se Remueve (Sin Complicaciones)

• 7-14 días de antibióticos sistémicos después de la remoción. 1

Si Hay Complicaciones

• 4-6 semanas de tratamiento si: 1
  • Hemocultivos positivos persisten 72 horas después de la remoción del catéter
  • Hay endocarditis
  • Hay tromboflebitis supurativa

Evaluación de Endocarditis

El ecocardiograma transesofágico (ETE) debe realizarse si: 1, 2

• Hay signos o síntomas de endocarditis (nuevo soplo, fenómenos embólicos)
• Bacteriemia o fiebre prolongada >72 horas a pesar de antibióticos apropiados
• Evidencia radiográfica de émbolos pulmonares sépticos
• Presencia de válvula protésica u otros dispositivos endovasculares

Nota importante: El riesgo de endocarditis es mayor con E. faecalis que con E. faecium, pero el ETE solo debe realizarse si hay signos clínicos sugestivos. 1

Monitoreo y Seguimiento

• Obtener hemocultivos de seguimiento a las 72 horas de iniciar antibióticos apropiados. 1, 2
• Si el catéter se conserva y los hemocultivos permanecen positivos >72 horas, el catéter debe removerse inmediatamente. 1, 2
• Evaluar respuesta clínica dentro de las primeras 48-72 horas (resolución de fiebre, mejoría de síntomas). 2

Consideraciones Especiales sobre Terapia Combinada

• El rol de la terapia combinada (antibiótico activo en pared celular + aminoglucósido) para bacteriemia por enterococo SIN endocarditis no está resuelto. 1
• La terapia combinada puede considerarse si se intenta salvar el catéter, pero no hay evidencia sólida de superioridad sobre monoterapia en ausencia de endocarditis. 1
• Para endocarditis por E. faecalis, la terapia combinada es estándar. 4

Errores Comunes a Evitar

• No usar vancomicina empíricamente si E. faecalis es susceptible a ampicilina - la ampicilina es superior y debe cambiarse inmediatamente al recibir susceptibilidades. 5
• No intentar salvar el catéter sin usar terapia de sellado antibiótico - la terapia sistémica sola tiene tasas de fracaso altas. 1
• No retrasar la remoción del catéter si hay bacteriemia persistente >72 horas - esto aumenta significativamente el riesgo de complicaciones y mortalidad. 1, 2
• No asumir que un solo hemocultivo positivo es contaminación - E. faecalis en hemocultivo generalmente representa bacteriemia verdadera, especialmente en contexto de catéter vascular. 6
• No usar duración corta de tratamiento (4 semanas) en pacientes con cirrosis o enfermedad valvular - estos pacientes tienen mayor riesgo de recaída. 7