What is the diagnostic approach for celiac disease (CD) in pediatric patients?

Diagnosi della Celiachia in Età Pediatrica

Nei bambini con sospetta celiachia, iniziare con il dosaggio degli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (tTG-IgA) insieme alle IgA totali, e nei casi con tTG-IgA ≥10 volte il limite superiore della norma, EMA-IgA positivi e HLA-DQ2/DQ8 positivi, la diagnosi può essere confermata senza biopsia intestinale. 1, 2

Approccio Diagnostico Iniziale

Test Sierologici di Prima Linea

• Dosare sempre contemporaneamente tTG-IgA e IgA totali come test di screening iniziale, poiché la deficienza di IgA (che si verifica nel 1-3% dei pazienti celiaci) causa risultati falsi negativi 2, 3
• Il tTG-IgA ha una sensibilità del 97,7% e una specificità del 70,2% nei bambini 4
• Il paziente deve consumare una dieta contenente glutine (almeno 10g al giorno per 6-8 settimane) prima del test, poiché l'eliminazione del glutine porta a risultati falsi negativi 2

Test Sierologici Confermatori

• Gli anticorpi anti-endomisio IgA (EMA-IgA) devono essere utilizzati come test di conferma quando il tTG-IgA è elevato, con una specificità eccellente del 93,8% nei bambini 4, 1
• Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, combinare tTG-IgA con peptidi della gliadina deaminata IgG e IgA per migliorare la sensibilità 1, 2

Strategia Diagnostica Senza Biopsia (Criteri ESPGHAN 2012)

I bambini sintomatici possono evitare la biopsia intestinale se soddisfano TUTTI i seguenti criteri: 4, 1

1. tTG-IgA ≥10 volte il limite superiore della norma (≥150 U/mL se il normale è <15 U/mL)
2. EMA-IgA positivo su un secondo prelievo di sangue
3. HLA-DQ2 o HLA-DQ8 positivo
4. Sintomi compatibili con malassorbimento (incluso ritardo di crescita)

Caveat Importante sulla Diagnosi Senza Biopsia

• Nei bambini asintomatici appartenenti a gruppi a rischio (es. diabete tipo 1), la biopsia rimane raccomandata anche con tTG-IgA elevato, poiché può verificarsi un'autoimmunità celiaca temporanea 4
• Un singolo test tTG-IgA positivo senza conferma EMA su un secondo prelievo NON soddisfa i criteri ESPGHAN 4
• La qualità del test è fondamentale: i laboratori devono partecipare a programmi di controllo qualità continui (come NEQUAS in Europa) 4

Quando la Biopsia è Necessaria

La biopsia intestinale con endoscopia rimane indicata in: 1, 2

• Tutti i bambini con tTG-IgA <10 volte il limite superiore della norma, anche se positivo
• Bambini asintomatici con sierologia positiva (screening di gruppi a rischio)
• Quando i criteri ESPGHAN non sono completamente soddisfatti
• Presenza di deficienza di IgA (utilizzare test IgG-based)

Tecnica della Biopsia

• Prelevare almeno 6 campioni bioptici totali: 1-2 dal bulbo duodenale e almeno 4 dalla seconda porzione del duodeno o oltre 1, 2
• I reperti istologici caratteristici includono atrofia dei villi (parziale o totale), allungamento delle cripte e aumento dei linfociti intraepiteliali 1

Gruppi ad Alto Rischio da Testare

Testare attivamente per celiachia anche in assenza di sintomi gastrointestinali classici: 4

• Diabete mellito tipo 1 (prevalenza 5-10% nei bambini) - screening alla diagnosi, dopo 2 anni e dopo 5 anni 4
• Parenti di primo grado di pazienti celiaci (rischio 7,5%) 4
• Sindrome di Down o Turner 4, 1
• Malattie autoimmuni tiroidee 4
• Malattie epatiche autoimmuni 4
• Anemia sideropenica inspiegata 1
• Ritardo di crescita o bassa statura 4

Presentazione Clinica nei Bambini

• I sintomi di malassorbimento (incluso ritardo di crescita) aumentano l'accuratezza dei test anticorpali dal 98% al 100% 4
• La carenza di ferro e i disturbi intestinali sono più frequenti nei bambini con celiachia (61% vs 33% e 71% vs 55% rispettivamente) 5
• Molti bambini celiaci non riportano sintomi intestinali - l'assenza di sintomi gastrointestinali non esclude la diagnosi 5

Test Genetico HLA

• Il test HLA-DQ2/DQ8 ha un valore predittivo negativo >99%: l'assenza di entrambi gli alleli esclude virtualmente la celiachia 1, 2
• Utilizzare il test HLA quando la celiachia è fortemente sospettata nonostante la sierologia negativa 1
• NON è utile per confermare la diagnosi quando tTG-IgA è fortemente elevato, poiché non aggiunge valore diagnostico in questo scenario 2

Interpretazione dei Livelli Anticorpali

• tTG-IgA >100 unità o EMA >1:1280 sono altamente specifici (>98%) per lesioni Marsh 3a o superiori 6
• Esiste una forte correlazione tra i livelli di tTG-IgA (r=0,704) ed EMA (r=0,740) con il grado di atrofia dei villi 6
• Recenti evidenze mostrano che tTG-IgA ≥10 volte il limite superiore ha una specificità del 99,3% e un valore predittivo positivo del 91,4%, superiore all'EMA (83,6%) 7

Pitfall Comuni da Evitare

• Non iniziare una dieta senza glutine prima di completare la valutazione diagnostica - questo rende i test successivi inaffidabili 2
• Non fare affidamento solo sui sintomi: altezza e peso non sono predittori affidabili di celiachia 6
• Nei pazienti con deficienza di IgA, utilizzare test IgG-based (IgG tTG o IgG peptidi della gliadina deaminata) 4, 2
• Attenzione ai falsi positivi nei bambini con diabete tipo 1: tutti e tre i pazienti con tTG-IgA falsamente positivo ≥10x avevano anche EMA falsamente positivo, e due avevano diabete tipo 1 7
• I bambini con deficienza relativa di IgA (livelli misurabili ma sotto il riferimento per età) con tTG-IgA negativo sono improbabili avere celiachia 5