What is the approach to diagnosing and managing celiac disease?

Diagnosi della Celiachia

La diagnosi di celiachia richiede anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (tTG-IgA) come test di screening iniziale mentre il paziente è a dieta contenente glutine, seguita da biopsia duodenale per conferma istologica nella maggior parte dei pazienti adulti. 1, 2

Approccio Diagnostico Iniziale

Test Sierologici di Screening

• Il test tTG-IgA è il test di prima linea con sensibilità del 90-96% e specificità >95% negli adulti 1, 2, 3
• Misurare sempre le IgA totali per escludere deficit di IgA, che si verifica nell'1-3% dei pazienti celiaci e causa risultati falsamente negativi 1, 2, 4
• Il test deve essere eseguito mentre il paziente consuma glutine (almeno 10g al giorno per 6-8 settimane) 2, 3
• Nei bambini sotto i 2 anni, combinare tTG-IgA con peptidi della gliadina deamidata IgG e IgA per migliorare la sensibilità 1, 2

Test di Conferma Sierologica

• Quando tTG-IgA è >10 volte il limite superiore della norma, eseguire anticorpi anti-endomisio IgA (EMA-IgA) come test di conferma con specificità eccellente del 99,6% 1, 2, 3
• La combinazione di tTG-IgA elevato (>10x) più EMA-IgA positivo ha un valore predittivo positivo che si avvicina al 100% 1, 2

Gestione del Deficit di IgA

• Nei pazienti con deficit di IgA, utilizzare test basati su IgG: peptidi della gliadina deamidata IgG (DGP-IgG) o tTG-IgG 1, 2, 4
• Il DGP-IgG ha accuratezza diagnostica superiore (sensibilità 93,6%, specificità 99,4%) rispetto al tTG-IgG 2, 4
• Il test tTG-IgG non è specifico in assenza di deficit di IgA e non dovrebbe essere utilizzato in pazienti con livelli normali di IgA 1, 2

Conferma Istologica

Biopsia Intestinale

• La biopsia intestinale rimane il gold standard per la diagnosi negli adulti 1, 2, 3
• Ottenere almeno 6 campioni bioptici: 1-2 dal bulbo duodenale e almeno 4 dalla seconda porzione del duodeno o oltre 1, 2
• Prendere almeno 4 biopsie è associato a un raddoppio del tasso diagnostico rispetto a un numero inferiore 1
• I campioni devono essere correttamente orientati per l'analisi istologica con classificazione di Marsh 1, 2

Reperti Istologici Caratteristici

• Atrofia dei villi, allungamento delle cripte e aumento dei linfociti intraepiteliali 2, 3
• L'infiltrazione linfocitaria dell'epitelio intestinale in assenza di atrofia dei villi non è specifica per celiachia e richiede considerazione di altre cause (infezione da H. pylori, sovracrescita batterica, disturbi autoimmuni sistemici) 1

Eccezione alla Biopsia nei Bambini

• Nei bambini con tTG-IgA ≥10× limite superiore della norma, EMA-IgA positivo e HLA positivo, la biopsia può essere evitata secondo le linee guida recenti 2, 3

Test Genetici (HLA-DQ2/DQ8)

Indicazioni per il Test HLA

Il test HLA-DQ2 e HLA-DQ8 ha un valore predittivo negativo >99% e dovrebbe essere utilizzato in situazioni specifiche 1, 2:

• Pazienti con sospetto clinico elevato nonostante sierologia negativa
• Pazienti con reperti bioptici equivoci
• Pazienti già a dieta senza glutine che non sono mai stati testati correttamente
• Pazienti con sindrome di Down
• Quando la diagnosi originale di celiachia è in questione

Non eseguire il test HLA di routine poiché HLA-DQ2 è presente nel 25-30% della popolazione bianca 1

Popolazioni ad Alto Rischio da Testare

Considerare lo screening sierologico in 2, 3:

• Parenti di primo grado di pazienti con celiachia
• Pazienti con diabete mellito di tipo 1
• Pazienti con anemia sideropenica inspiegata
• Pazienti con osteoporosi prematura
• Pazienti con malattia tiroidea autoimmune
• Pazienti con elevazioni inspiegabili delle transaminasi epatiche
• Pazienti con sindrome di Down
• Pazienti con sintomi di malassorbimento (diarrea cronica con perdita di peso, steatorrea, dolore addominale postprandiale e gonfiore) 1

Errori Comuni da Evitare

Errori Pre-Diagnostici

• Mai iniziare una dieta senza glutine prima di completare i test diagnostici - questo porta a risultati falsamente negativi e biopsie non conclusive 2, 4
• Non fare affidamento solo sulla sierologia senza conferma bioptica negli adulti, specialmente con risultati discordanti 1, 4
• I sintomi gastrointestinali da soli non possono differenziare accuratamente la celiachia da altri disturbi 1
• Il miglioramento dei sintomi dopo l'inizio di una dieta senza glutine ha un valore predittivo positivo molto basso e non dovrebbe essere usato per la diagnosi 1

Gestione dei Pazienti Già a Dieta Senza Glutine

• I pazienti devono riprendere una dieta normale con tre fette di pane di frumento al giorno per 1-3 mesi prima di ripetere i test 2
• Alcuni pazienti possono richiedere diversi anni di challenge con glutine per la ricaduta istologica 2

Algoritmo per Sierologia Negativa con Sospetto Elevato

Quando la sierologia è negativa ma il sospetto clinico rimane elevato 2:

1. Confermare che il paziente sta consumando glutine adeguato
2. Verificare che il livello di IgA totali sia normale
3. Eseguire test HLA-DQ2/DQ8
4. Se HLA positivo, procedere con biopsia
5. Se la biopsia è negativa ma il sospetto persiste, considerare test sierologici ripetuti in 3-6 mesi mantenendo l'assunzione di glutine 4

Monitoraggio Post-Diagnosi

Follow-up Sierologico

• Ripetere tTG-IgA a 6 mesi dopo l'inizio della dieta senza glutine 2
• Ripetere a 12 mesi dalla diagnosi 2
• Monitoraggio sierologico annuale successivamente 2
• La sierologia persistentemente positiva indica danno intestinale in corso ed esposizione al glutine 2

Valutazione Istologica di Follow-up

• La sierologia negativa dopo il trattamento non garantisce la guarigione della mucosa intestinale 2
• Nei pazienti con sintomi persistenti o ricorrenti, eseguire biopsie endoscopiche ripetute per determinare la guarigione, anche con tTG-IgA negativo 2
• Considerare biopsia di follow-up in 1-3 anni per confermare la guarigione mucosale, specialmente nei pazienti con presentazione iniziale grave 4

Gestione Nutrizionale

• Riferire tutti i pazienti a un dietista esperto nella gestione della celiachia 2, 4
• Valutare le carenze nutrizionali comuni e le complicanze da malassorbimento 4

Test Non Raccomandati

I seguenti test non dovrebbero essere utilizzati per la diagnosi di celiachia 1:

• Studi delle feci
• Follow-through del piccolo intestino
• Test di permeabilità intestinale
• Test del D-xilosio
• Test salivari
• Anticorpi anti-gliadina nativa (non più raccomandati per il rilevamento primario) 1

Considerazioni Speciali

Endoscopia con Capsula

• Non utilizzare per la diagnosi iniziale tranne nei pazienti con sierologia celiachia-specifica positiva che non possono o non vogliono sottoporsi a endoscopia superiore con biopsia 1
• Può essere considerata per la valutazione della mucosa del piccolo intestino nei pazienti con celiachia complicata 1
• L'endoscopia con capsula può rivelare cambiamenti nella celiachia nel 10-17% dei casi con istologia negativa alla valutazione iniziale 5

Celiachia Sieronegativa

• La celiachia sieronegativa può verificarsi e richiede biopsia per la diagnosi 2
• Nei pazienti sieronegativi con segni di malassorbimento (anemia o diarrea) o storia familiare di celiachia, considerare la biopsia duodenale 1