Trattamento dell'Ectima Gangrenoso in Età Pediatrica
L'ectima gangrenoso richiede terapia antibiotica endovenosa immediata e aggressiva con ceftazidime (o altro beta-lattamico antipseudomonas) in combinazione con un aminoglicoside per almeno 2 settimane, poiché rappresenta un'emergenza medica con elevata mortalità se non trattata prontamente. 1
Approccio Terapeutico Iniziale
La terapia combinata è essenziale e non opzionale:
Iniziare immediatamente ceftazidime più un aminoglicoside (gentamicina o tobramicina) senza attendere i risultati delle emocolture, dato che il riconoscimento dell'ectima gangrenoso permette la diagnosi precoce e la prescrizione della terapia antibiotica adeguata 1, 2, 3
La monoterapia con beta-lattamici può fallire a causa della produzione di beta-lattamasi da parte degli isolati di P. aeruginosa, mentre gli aminoglicosidi da soli possono incontrare resistenza 1
Le penicilline antipseudomoniche ad alte dosi combinate con aminoglicosidi hanno dimostrato sinergia contro P. aeruginosa 1
Durata del Trattamento
Minimo 2 settimane di terapia endovenosa per tutti i pazienti con ectima gangrenoso 1, 2
La durata può essere estesa oltre le 2 settimane in base alla risposta clinica e alla gravità della sepsi 2
Gestione Chirurgica
Debridement chirurgico ripetuto è necessario per rimuovere il tessuto necrotico, con lavaggio e medicazione della ferita 4, 2
L'escissione chirurgica con necrectomia deve essere eseguita considerando l'aspetto alla TC e l'espansione estremamente rapida della necrosi 4
L'invasione della fascia deve essere esclusa intraoperatoriamente 4
In casi gravi, possono essere necessarie procedure ricostruttive (un caso ha richiesto colostomia e successiva anorectoplastica sagittale posteriore per obliterazione completa del canale anale) 2
Considerazioni Diagnostiche Critiche
Ottenere sempre colture prima di iniziare gli antibiotici quando possibile:
Emocolture (positive in tutti i casi pediatrici riportati) 5, 2, 6
Colture delle lesioni cutanee (possono isolare P. aeruginosa o, raramente, doppia eziologia con Enterococcus faecalis) 4, 2
Colorazione di Gram e coltura del materiale della lesione 7
Caratteristiche Cliniche che Guidano il Riconoscimento Precoce
L'ectima gangrenoso si presenta con caratteristiche distintive che permettono il riconoscimento immediato:
Inizia come macule eritematose indolori che diventano rapidamente dolorose e necrotiche in 12-24 ore 7
Le lesioni possono aumentare da 1 cm a >10 cm in meno di 24 ore 7
Localizzazione preferenziale: inguine, ascelle, tronco, glutei, perineo 7, 3
Progressione caratteristica: papule vescicolari indurate → aree infartuate necrotiche con eritema circostante → escara nera tipica 3
L'assenza di suppurazione e tessuto di granulazione lo distingue dal pioderma gangrenoso 3
Terapie Adiuvanti
Considerare in base alla gravità:
Trasfusioni di globuli rossi per anemia severa 4
Immunoglobuline endovenose, specialmente se si sospetta ipogammaglobulinemia 4, 2
G-CSF/GM-CSF o terapia con granulociti nei pazienti neutropenici 7
Fattori Prognostici e Insidie Comuni
Elementi che aumentano significativamente la mortalità:
Età più giovane (lattanti sotto 1 anno hanno prognosi peggiore) 5
Durata della malattia prima del trattamento 1
Coinvolgimento cardiaco 1
Shock settico e insufficienza multiorgano 5
Insidie da evitare:
Non presumere che sia meningococco: la porpora settica nei bambini è solitamente causata da Neisseria meningitidis, ma l'ectima gangrenoso da P. aeruginosa può presentarsi in modo simile e richiede antibiotici completamente diversi 6
Non attendere i risultati delle colture: la mortalità è elevata (2 decessi su 3 pazienti in una serie) nonostante tentativi aggressivi di rianimazione quando il trattamento è ritardato 5
Non sottovalutare nei bambini precedentemente sani: sebbene classicamente associato a immunocompromissione, l'ectima gangrenoso può verificarsi in bambini precedentemente sani 3, 6
Considerare eziologie multiple: raramente possono essere isolati patogeni multipli (P. aeruginosa + Enterococcus faecalis), richiedendo copertura antibiotica più ampia 4
Patogeni Alternativi da Considerare
Sebbene P. aeruginosa sia il patogeno classico, lesioni simili possono essere causate da 7:
- Altre specie di Pseudomonas
- Specie di Aeromonas
- Specie di Serratia
- S. aureus
- Stenotrophomonas maltophilia
- Specie di Candida
- Funghi (Aspergillus, Mucor, Fusarium)
Questo giustifica l'importanza delle colture per guidare la terapia mirata, pur mantenendo la copertura empirica iniziale per P. aeruginosa 7