Traitement de l'hyperkaliémie chez l'adulte
Pour l'hyperkaliémie sévère (≥6,5 mEq/L) ou en présence de modifications ECG, administrez immédiatement du calcium intraveineux pour stabiliser la membrane cardiaque, suivi d'insuline avec glucose et d'albuterol nébulisé pour déplacer le potassium dans les cellules, puis initiez l'élimination du potassium par diurétiques, liants ou hémodialyse. 1, 2
Évaluation de la sévérité
Avant de débuter le traitement, vérifiez que l'hyperkaliémie n'est pas factice (hémolyse lors du prélèvement) en répétant immédiatement le dosage 1, 3. Classifiez ensuite la sévérité :
- Hyperkaliémie légère : 5,0-5,9 mEq/L 1, 2
- Hyperkaliémie modérée : 6,0-6,4 mEq/L 1, 2
- Hyperkaliémie sévère : ≥6,5 mEq/L (urgence vitale) 1, 2
Les modifications ECG (ondes T pointues, ondes P aplaties, allongement PR, élargissement QRS) imposent un traitement urgent quel que soit le taux de potassium. 1, 3, 2 Notez que l'ECG peut être peu sensible et variable, ne vous fiez donc pas uniquement à celui-ci 3.
Étape 1 : Stabilisation de la membrane cardiaque (effet immédiat)
Administrez du calcium intraveineux en premier pour protéger le cœur contre les arythmies 1, 2 :
- Chlorure de calcium 10% : 5-10 mL (500-1000 mg) IV en 2-5 minutes (préféré car augmentation plus rapide du calcium ionisé) 1, 3
- Gluconate de calcium 10% : 15-30 mL IV en 2-5 minutes (alternative, préférable pour accès veineux périphérique) 1, 3
L'effet débute en 1-3 minutes mais ne dure que 30-60 minutes 1, 3. Le calcium ne diminue pas le potassium sérique mais protège contre les arythmies. 1 Surveillez la fréquence cardiaque pendant l'administration et arrêtez si bradycardie symptomatique 3. Répétez la dose si aucune amélioration ECG après 5-10 minutes 3.
Attention : Utilisez une voie veineuse centrale si possible pour le chlorure de calcium car l'extravasation peut causer des lésions tissulaires sévères 3.
Étape 2 : Déplacement du potassium dans les cellules (effet en 15-30 minutes)
Administrez simultanément plusieurs agents pour un effet synergique :
Insuline avec glucose (traitement de première ligne)
- 10 unités d'insuline régulière IV avec 25g de glucose (50 mL de D50W) en 15-30 minutes 1, 2
- Effet débute en 15-30 minutes et dure 4-6 heures 1, 2
- Surveillez la glycémie toutes les 2-4 heures pour éviter l'hypoglycémie 3
- Peut être répété toutes les 4-6 heures si l'hyperkaliémie persiste 3
Piège à éviter : Vérifiez que la glycémie n'est pas <3 mEq/L avant d'administrer l'insuline 3. Les patients à risque élevé d'hypoglycémie incluent ceux sans diabète, les femmes, et ceux avec fonction rénale altérée 3.
Bêta-2 agonistes nébulisés
- Albuterol (salbutamol) 10-20 mg nébulisé en 15 minutes 1, 3, 2
- Réduit le potassium de 0,5-1,0 mEq/L 1
- Effet débute en 15-30 minutes et dure 2-4 heures 1, 3
- Peut être utilisé seul ou en complément de l'insuline 1
Bicarbonate de sodium (uniquement si acidose métabolique)
- 50 mEq IV en 5 minutes SEULEMENT si acidose métabolique concomitante (pH <7,35, bicarbonate <22 mEq/L) 1, 3
- Effet prend 30-60 minutes 3
- Ne pas utiliser sans acidose métabolique 1, 3
Attention : Ne jamais administrer bicarbonate et calcium par la même voie 4.
Étape 3 : Élimination du potassium du corps (effet à plus long terme)
Diurétiques de l'anse
- Furosémide 40-80 mg IV pour augmenter l'excrétion rénale de potassium 1, 3, 2
- Efficace uniquement si fonction rénale adéquate 1, 2
Liants du potassium
Pour l'hyperkaliémie aiguë non urgente ou chronique :
Polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate) : 15-50g par voie orale ou rectale avec sorbitol 2, 5
Nouveaux liants (préférés pour gestion chronique) :
Administrer les liants au moins 3 heures avant ou après les autres médicaments oraux 5.
Hémodialyse
- Méthode la plus efficace et fiable pour l'hyperkaliémie sévère, surtout en cas d'insuffisance rénale 1, 3, 2
- Indications : hyperkaliémie réfractaire au traitement médical, oligurie, insuffisance rénale terminale 3
Gestion des patients sous inhibiteurs du SRAA
Ne pas arrêter systématiquement les inhibiteurs du SRAA (IEC, ARA, antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) car ils réduisent la mortalité cardiovasculaire et rénale. 1, 3, 2
Algorithme selon le taux de potassium :
K+ 5,0-6,5 mEq/L : Initier un liant du potassium (patiromer ou SZC) et maintenir le traitement par inhibiteur du SRAA 1, 3, 2
K+ >6,5 mEq/L : Arrêter ou réduire temporairement l'inhibiteur du SRAA, initier un liant du potassium, puis réintroduire l'inhibiteur à dose réduite avec surveillance étroite 1, 3
Surveillance
- Contrôler le potassium dans les 7-10 jours après initiation ou augmentation d'un inhibiteur du SRAA 3
- Surveillance plus fréquente chez les patients à haut risque (IRC, insuffisance cardiaque, diabète, antécédent d'hyperkaliémie) 3
- Surveiller également calcium et magnésium car le polystyrène sulfonate n'est pas totalement sélectif 5
Mesures complémentaires essentielles
- Éliminer les sources de potassium : suppléments, substituts de sel, médicaments contributeurs (AINS, triméthoprime, héparine, bêta-bloquants, diurétiques épargneurs de potassium) 3
- Traiter la constipation car elle aggrave l'hyperkaliémie 5
- Corriger l'acidose métabolique si présente 4
- Vérifier l'adéquation de la dialyse chez les patients dialysés 4
Pièges critiques à éviter
- Ne pas se fier uniquement à l'ECG : il est peu sensible et variable 3
- Le calcium, l'insuline et les bêta-agonistes ne font que temporiser : ils ne retirent pas le potassium du corps 3
- Risque de rebond d'hyperkaliémie après 2 heures avec les mesures temporaires 1
- Toujours administrer du glucose avec l'insuline pour prévenir l'hypoglycémie 3
- Éviter le bicarbonate sans acidose métabolique : inefficace et potentiellement dangereux 3, 6