How to manage moderate hyperkalemia?

Gestion de l'Hyperkaliémie Modérée

Pour l'hyperkaliémie modérée (6,0-6,4 mEq/L), initiez immédiatement un traitement par insuline avec glucose et albutérol nébulisé pour déplacer le potassium vers le compartiment intracellulaire, tout en administrant du calcium intraveineux si des changements ECG sont présents, puis utilisez des agents chélateurs de potassium (patiromer ou zirconium cyclosilicate de sodium) pour l'élimination à long terme. 1, 2, 3

Évaluation Initiale

• Vérifiez d'abord qu'il ne s'agit pas d'une pseudo-hyperkaliémie due à une hémolyse, une technique de prélèvement inadéquate ou un serrage répété du poing avant d'initier un traitement agressif 1, 2
• Réalisez un ECG immédiatement pour rechercher des ondes T pointues, des ondes P aplaties, un allongement de l'intervalle PR et un élargissement du QRS - ces changements indiquent un traitement urgent indépendamment du niveau de potassium 1, 3
• L'hyperkaliémie modérée est définie comme un potassium de 6,0-6,4 mEq/L selon la Société Européenne de Cardiologie 1, 3

Algorithme de Traitement en Trois Étapes

Étape 1: Stabilisation de la Membrane Cardiaque (si changements ECG présents)

• Administrez du chlorure de calcium (10%) : 5-10 mL IV en 2-5 minutes - c'est l'agent préféré car il fournit une augmentation plus rapide du calcium ionisé que le gluconate de calcium 1, 3
• Alternativement, utilisez du gluconate de calcium (10%) : 15-30 mL IV en 2-5 minutes si l'accès est périphérique pour éviter les lésions tissulaires 1, 2
• L'effet commence en 1-3 minutes mais est temporaire (30-60 minutes) et ne réduit pas le potassium sérique - il protège uniquement contre les arythmies 1, 3
• Surveillez la fréquence cardiaque pendant l'administration et arrêtez si une bradycardie symptomatique survient 2

Étape 2: Déplacement du Potassium vers les Cellules (Effet en 15-30 minutes)

• Insuline avec glucose : 10 unités d'insuline régulière IV avec 25g de glucose (50 mL de D50W) en 15-30 minutes - c'est le traitement de première ligne 1, 3
• L'effet dure 4-6 heures et peut être répété toutes les 4-6 heures si nécessaire en surveillant étroitement la glycémie et le potassium 2
• Albutérol nébulisé : 10-20 mg en 15 minutes - réduit le potassium sérique d'environ 0,5-1,0 mEq/L avec un effet durant 4-6 heures 1, 3
• Bicarbonate de sodium : 50 mEq IV en 5 minutes UNIQUEMENT si acidose métabolique concomitante (pH <7,35, bicarbonate <22 mEq/L) - ne pas utiliser en l'absence d'acidose 1, 2

Étape 3: Élimination du Potassium du Corps

• Diurétiques de l'anse (furosémide 40-80 mg IV) pour augmenter l'excrétion rénale de potassium si la fonction rénale est adéquate 1, 3
• Agents chélateurs de potassium de nouvelle génération (préférés aux résines échangeuses de cations traditionnelles) :
  • Patiromer (Veltassa) : 8,4 g une fois par jour, titré jusqu'à 25,2 g par jour - début d'action en ~7 heures 4, 2
  • Zirconium cyclosilicate de sodium (SZC/Lokelma) : 10 g trois fois par jour pendant 48 heures, puis 5-15 g une fois par jour pour l'entretien - début d'action en ~1 heure 4, 2
• Évitez le polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate) en raison de son efficacité limitée, de son délai d'action variable et du risque d'ischémie intestinale et de nécrose colique 4
• L'hémodialyse est la méthode la plus efficace pour l'hyperkaliémie sévère, particulièrement en cas d'insuffisance rénale ou de non-réponse au traitement médical 1, 3

Gestion des Médicaments

• Ne discontinuez PAS les inhibiteurs du SRAA (IEC, ARA, antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires - utilisez plutôt des agents chélateurs de potassium pour maintenir ces médicaments salvateurs 1, 2
• Éliminez ou réduisez les médicaments contributeurs : AINS, triméthoprime, héparine, bêta-bloquants, suppléments de potassium, substituts de sel 2
• Pour les patients sous inhibiteurs du SRAA avec potassium 5,0-6,5 mEq/L, initiez un agent chélateur de potassium approuvé et maintenez le traitement par inhibiteur du SRAA 1, 2

Surveillance

• Vérifiez le potassium dans la semaine suivant le début ou l'augmentation des inhibiteurs du SRAA 2
• Réévaluez 7-10 jours après l'initiation d'un traitement par agent chélateur de potassium 2
• Surveillez plus fréquemment chez les patients à haut risque avec IRC, insuffisance cardiaque ou diabète 2
• Surveillez étroitement pour éviter l'hypokaliémie, qui peut être encore plus dangereuse que l'hyperkaliémie 2

Pièges Courants à Éviter

• Ne vous fiez pas uniquement aux résultats de l'ECG - ils sont très variables et moins sensibles que les tests de laboratoire 2
• N'utilisez pas de bicarbonate de sodium chez les patients sans acidose métabolique - il n'est indiqué que lorsque l'acidose est présente 1, 2
• Assurez-vous que le glucose est administré avec l'insuline pour prévenir l'hypoglycémie, particulièrement chez les patients à risque (glycémie de base faible, absence de diabète, sexe féminin, fonction rénale altérée) 2
• Rappelez-vous que le calcium, l'insuline et les bêta-agonistes ne retirent pas le potassium du corps - ils ne font que temporiser 2
• Les mesures temporaires (insuline/glucose, albutérol) ne fournissent que des effets transitoires (1-4 heures) et une hyperkaliémie de rebond peut survenir après 2 heures 1

Considérations Spéciales pour l'IRC

• Chez les patients atteints d'IRC avancée, la plage de potassium optimale est plus large : 3-5 mEq/L pour l'IRC stade 4-5 versus 3,5-5,0 mEq/L pour l'IRC stade 1-2 2
• Maintenez agressivement les inhibiteurs du SRAA dans l'IRC protéinurique en utilisant des agents chélateurs de potassium, car ces médicaments ralentissent la progression de l'IRC 2