Posicionamiento de la Cama en Ictus Agudo
En pacientes con ictus isquémico agudo sin riesgo de aspiración ni hipertensión intracraneal, la cama debe mantenerse en posición supina (0 grados) durante las primeras 6-12 horas para maximizar el flujo sanguíneo cerebral; sin embargo, si existe disfagia confirmada, disminución del nivel de conciencia o sospecha de hipertensión intracraneal, la cabecera debe elevarse a 15-30 grados. 1
Algoritmo de Decisión Basado en el Contexto Clínico
Posición Supina (0°) - Primera Opción en Ictus Isquémico Sin Complicaciones
La posición horizontal (0°) maximiza el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con ictus isquémico agudo, según demuestran estudios con Doppler transcraneal que muestran aumentos significativos en la velocidad de flujo de la arteria cerebral media. 1, 2
Los estudios muestran un aumento del 13.1% en la velocidad de flujo cerebral cuando se baja la cabecera de 30° a 0°, con el mayor incremento (9.2%) ocurriendo al pasar de 30° a 15°. 3
Esta posición está recomendada específicamente para ictus de arteria cerebral media cuando no existen contraindicaciones. 1
Cuándo Elevar la Cabecera a 15-30°
Debe elevarse la cabecera inmediatamente en las siguientes situaciones:
Riesgo de aspiración: Pacientes con disfagia confirmada, disminución del nivel de conciencia, o dificultad para proteger la vía aérea requieren elevación ≥30°. 4, 1, 5
Hipertensión intracraneal sospechada o confirmada: Signos como deterioro del nivel de conciencia, empeoramiento de déficits neurológicos, cambios pupilares o patrones respiratorios anormales indican elevación a 15-30°. 4, 1
Hemorragia intracerebral: Estos pacientes se benefician de elevación a 30° por el riesgo de presión intracraneal elevada. 1
Desaturación de oxígeno: Si el paciente presenta caída de saturación en posición supina, la elevación a 15-30° es crucial. 6
Evidencia de Ensayos Clínicos y Consideraciones Prácticas
El Estudio HeadPoST (2017)
El ensayo aleatorizado más grande (11,093 pacientes) no demostró diferencias significativas en discapacidad a 90 días entre posición supina y elevación a 30°, con mortalidad similar (7.3% vs 7.4%). 7
Importante: Este estudio inició el posicionamiento a una mediana de 14 horas post-ictus, no en la fase hiperaguda, lo que limita su aplicabilidad a las primeras horas críticas. 7
No hubo diferencias significativas en tasas de neumonía entre ambos grupos, contrario a las preocupaciones tradicionales. 7
Riesgo de Neumonía con Posición Supina
En pacientes tratados con tPA mantenidos a 0° durante 24 horas, la tasa de neumonía fue aceptable (4.5%), siendo significativamente mayor en pacientes intubados. 8
Caveat crítico: Los pacientes intubados o con ventilación mecánica deben evitar la posición de 0° por el riesgo aumentado de neumonía. 8
Cambios Hemodinámicos Documentados
La autorregulación cerebral se reduce significativamente al cambiar de posición supina a sentado en pacientes con ictus agudo, lo que sugiere vulnerabilidad hemodinámica durante las primeras horas. 9
La presión arterial y la velocidad de flujo cerebral disminuyen al elevar la cabecera, especialmente en el hemisferio afectado. 9
Protocolo de Implementación
Primeras 6-12 Horas (Fase Hiperaguda)
Iniciar en posición supina (0°) si el paciente:
Monitorización estricta durante posición supina:
Transición a Elevación (Después de 12-24 Horas o Antes si Indicado)
Elevar gradualmente a 15-30° una vez completada la evaluación de deglución y descartado riesgo de aspiración. 1
Si aparecen signos de deterioro neurológico, considerar regresar temporalmente a posición más baja mientras se investiga la causa. 1
Consideraciones Especiales para Hipertensión Intracraneal
Signos de Alerta Temprana
- Cambios en el nivel de conciencia (signo más temprano), deterioro motor, cefalea, alteraciones visuales, cambios en presión arterial o frecuencia cardíaca. 4
Manejo de Posición con Presión Intracraneal Elevada
Elevar cabecera 20-30° con cuello en posición neutral para facilitar drenaje venoso cerebral. 4
Evitar posición de Trendelenburg inverso si la presión arterial es inestable. 4
No usar agentes antihipertensivos con efectos venodilatadores (como nitroprusiato) que pueden aumentar la presión intracraneal. 4
Posicionamiento Lateral
- Posicionar sobre el lado parético puede ser deseable para facilitar comunicación y prevenir aspiración en pacientes con hemiparesia significativa, independientemente del ángulo de elevación. 1
Errores Comunes a Evitar
No asumir que todos los ictus requieren elevación a 30°: Esta práctica proviene de estudios en trauma craneal con hipertensión intracraneal, no de evidencia específica en ictus isquémico. 3
No mantener posición supina en pacientes con alteración del nivel de conciencia: El riesgo de aspiración supera el beneficio hemodinámico potencial. 1
No olvidar reevaluar: La posición debe ajustarse según parámetros clínicos cambiantes, no mantenerse rígidamente durante 24 horas si aparecen complicaciones. 1