Contre-indications de l'hormonothérapie de remplacement
L'hormonothérapie de remplacement est absolument contre-indiquée chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, de maladie coronarienne, d'événement thromboembolique veineux ou d'accident vasculaire cérébral antérieur, de maladie hépatique active, ou de syndrome des antiphospholipides. 1, 2
Contre-indications absolues
Les contre-indications absolues suivantes doivent systématiquement empêcher l'initiation de l'hormonothérapie :
- Antécédents de cancer du sein - L'hormonothérapie est formellement contre-indiquée en raison du potentiel de stimulation des cellules cancéreuses hormono-sensibles 1, 2, 3
- Maladie cardiovasculaire établie - Incluant les antécédents d'infarctus du myocarde ou de maladie coronarienne documentée 1, 2
- Événement thromboembolique veineux antérieur - Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire dans les antécédents 1, 2
- Accident vasculaire cérébral antérieur - Tout antécédent d'AVC constitue une contre-indication formelle 1, 2
- Maladie hépatique active - Incluant l'ictère cholestatique de la grossesse ou l'ictère lors d'une utilisation antérieure d'œstrogènes 1, 2
- Syndrome des antiphospholipides (SAPL) - Que ce soit un SAPL thrombotique ou obstétrical, l'hormonothérapie est fortement contre-indiquée 1, 2, 3
- Anticorps antiphospholipides positifs - Même en l'absence de SAPL clinique, les anticorps aPL positifs constituent une contre-indication en raison du risque thrombotique accru 1, 2
- Néoplasie œstrogéno-dépendante connue ou suspectée - Incluant le cancer ovarien séreux de bas grade, les tumeurs à cellules de la granulosa, le léiomyosarcome, le sarcome stromal et l'adénocarcinome endométrioïde utérin avancé 3
Contre-indications relatives et situations particulières
Lupus érythémateux disséminé (LED)
L'hormonothérapie peut être envisagée avec prudence dans des circonstances très spécifiques :
- LED avec aPL négatifs - L'hormonothérapie peut être considérée chez les patientes atteintes de LED sans anticorps antiphospholipides positifs, présentant une maladie stable de faible activité, des symptômes vasomoteurs sévères et aucune autre contre-indication 1, 2
- LED avec aPL positifs ou activité modérée à élevée - L'hormonothérapie doit être évitée dans ces situations 2
Considérations liées à l'âge et au délai depuis la ménopause
Le profil risque-bénéfice varie considérablement selon le moment d'initiation :
- Femmes ≥60 ans ou >10 ans après la ménopause - L'hormonothérapie orale contenant des œstrogènes présente un risque excessif d'AVC et doit être évitée, sauf si les bénéfices cliniques l'emportent clairement sur les risques 2, 3
- Femmes <60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause - Le profil risque-bénéfice est le plus favorable dans cette fenêtre thérapeutique 1, 2
Porteuses de mutation BRCA
Une distinction importante doit être faite :
- Porteuses BRCA sans antécédent personnel de cancer du sein - L'hormonothérapie à court terme après ovariectomie prophylactique bilatérale est considérée comme sûre 2
- Antécédent personnel de cancer du sein - Constitue une contre-indication absolue, indépendamment du statut BRCA 2, 3
Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)
- IOP sans contre-indications - La plupart des contre-indications applicables à l'hormonothérapie ménopausique standard ne s'appliquent pas avec la même force aux femmes atteintes d'IOP, sauf en cas de cancers hormono-sensibles ou d'antécédents thromboemboliques 2
Risques augmentés selon le type d'hormonothérapie
Œstrogènes combinés avec progestatifs
L'association œstrogènes-progestatifs augmente les risques suivants :
- Événements coronariens - Après 1 an d'utilisation : augmentation de 2 à 3-7 pour 1000 femmes-années 1
- Thromboembolie veineuse - Après 1 an d'utilisation : augmentation de 2 à 4-11 pour 1000 femmes-années 1
- AVC - Après 3 ans d'utilisation : augmentation de 6 à 6-12 pour 1000 femmes-années 1
- Cancer du sein - Après 5,6 ans d'utilisation : augmentation de 19 à 20-30 pour 1000 femmes-années 1
- Maladie de la vésicule biliaire - Après 5,6 ans d'utilisation : augmentation de 27 à 38-60 pour 1000 femmes-années 1
Œstrogènes seuls (chez les femmes hystérectomisées)
Les œstrogènes seuls présentent un profil de risque différent :
- Thromboembolie veineuse - Risque augmenté (de 2 à 2-10 pour 1000 après 1-2 ans ; de 16 à 16-28 pour 1000 après 7 ans) 1
- AVC - Risque augmenté après 7 ans d'utilisation (de 24 à 25-40 pour 1000) 1
- Cancer du sein - Risque DIMINUÉ après 7 ans d'utilisation (de 25 à 15-25 pour 1000) 1
- Maladie coronarienne - Pas d'augmentation du risque à aucun moment du suivi 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais initier l'hormonothérapie uniquement pour la prévention des maladies chroniques - L'indication est limitée au traitement à court terme des symptômes ménopausiques et à la prévention de l'ostéoporose chez les femmes à risque significatif 1, 4, 3
- Ne pas utiliser d'œstrogènes sans progestatifs chez les femmes avec utérus intact - Cela augmente considérablement le risque de cancer de l'endomètre et est formellement contre-indiqué 1, 3
- Ne pas ignorer la voie d'administration - Les œstrogènes transdermiques présentent un risque thrombotique inférieur aux formulations orales et doivent être privilégiés chez les femmes à risque cardiovasculaire 2
- Ne pas poursuivre l'hormonothérapie au-delà des besoins de contrôle symptomatique - Le risque de cancer du sein augmente significativement avec une durée d'utilisation supérieure à 5 ans 4
Évaluation pré-thérapeutique obligatoire
Avant d'initier l'hormonothérapie, il est impératif d'évaluer :
- Antécédents de cancer du sein, maladie hépatique, infarctus du myocarde, néoplasie œstrogéno-dépendante connue ou suspectée, thrombose veineuse profonde et troubles thrombophiliques 3
- Statut des anticorps antiphospholipides chez les patientes atteintes de maladies rhumatismales 1
- Âge et délai depuis la ménopause pour évaluer le profil risque-bénéfice 2, 3