What investigation is suggested for a patient with normocytic normochromic anemia?

Investigação da Anemia Normocítica Normocrómica

Para um doente com anemia normocítica normocrómica (Hb 11 g/dL), deve realizar-se uma avaliação laboratorial sistemática que inclui hemograma completo com contagem de reticulócitos, estudos do ferro (ferritina sérica e saturação de transferrina), função renal (creatinina), e marcadores inflamatórios, seguido de investigação de causas específicas conforme os resultados iniciais. 1, 2

Avaliação Laboratorial Inicial Obrigatória

Hemograma Completo e Índices Eritrocitários

• Hemograma completo com leucócitos, hemoglobina e plaquetas para avaliar a função da medula óssea - anomalias em duas ou mais linhas celulares devem ser avaliadas cuidadosamente e provavelmente justificam discussão com hematologista 1
• A contagem de reticulócitos (absoluta ou ajustada para o grau de anemia) é essencial para avaliar a resposta apropriada da medula óssea à anemia 1, 2
  • Contagem baixa indica produção diminuída de eritrócitos 2
  • Contagem elevada sugere perda sanguínea ou hemólise 2

Estudos do Ferro

• Ferritina sérica como marcador substituto das reservas de ferro tecidular 1, 2
• Saturação de transferrina representativa do ferro disponível para a medula óssea para eritropoiese 1, 2
• O estado do ferro é uma parte importante da avaliação inicial porque a deficiência de ferro (absoluta ou funcional) é um contribuinte comum para a anemia 1

Função Renal

• Creatinina sérica é obrigatória porque a anemia pode desenvolver-se quando a TFG cai abaixo de 20-30 mL/min, principalmente devido à deficiência de eritropoietina 2, 3
• A anemia normocítica normocrómica desenvolve-se regularmente na insuficiência renal crónica quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 20-30 ml/min 3

Marcadores Inflamatórios e Nutricionais

• Proteína C reativa (PCR) e velocidade de sedimentação (VS) para avaliar inflamação crónica 2
• Vitamina B12 e folato devem ser verificados, pois estados de deficiência combinada (ferro + B12/folato) podem resultar num VCM normal 2
• Função tiroideia deve ser rastreada, pois o hipotiroidismo é comum na população geral e pode causar anemia normocrómica normocítica que imita a anemia por deficiência de eritropoietina 1

Investigação Dirigida Conforme Achados Iniciais

Se Deficiência de Ferro Identificada

• Em doentes sem doença renal crónica que não estão em agente estimulante da eritropoiese e sem perdas menstruais significativas ou outras perdas conhecidas de ferro, o achado de deficiência de ferro deve levar a avaliação cuidadosa para hemorragia gastrointestinal 1
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes é recomendada para testar hemorragia gastrointestinal em doentes com deficiência de ferro 1

Se Reticulócitos Elevados

• Investigar hemólise através de sinais como icterícia, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia não conjugada e níveis diminuídos de haptoglobina 4
• Avaliar perda sanguínea aguda 2, 4

Se Reticulócitos Baixos

• Uma contagem baixa de reticulócitos pode representar ferro ausente ou indisponível para eritropoiese, defeito na produção de eritrócitos, ou produção insuficiente de eritropoietina 1
• Em doentes com doença renal crónica repletos de ferro, folato e vitamina B12, a razão mais comum para resposta inadequada de reticulócitos é provavelmente produção insuficiente de eritropoietina ou inflamação 1

Quando Considerar Mielograma

• Aspirado e biópsia da medula óssea devem ser considerados quando há pancitopenia inexplicada ou outras citopenias presentes 2
• Contudo, em anemia normocítica normocrómica "idiopática" após avaliação não invasiva completa, o exame da medula óssea raramente é contributivo 5

Causas Principais a Considerar

A anemia normocítica (VCM 80-100 fL) é tipicamente causada por 2:

• Hemorragia
• Hemólise
• Falência da medula óssea
• Anemia de inflamação crónica
• Insuficiência renal

Armadilhas Comuns

• Não confundir com anemia de doença crónica: Na anemia de doença crónica, citocinas inflamatórias suprimem a produção endógena de eritropoietina e a eritropoiese diretamente 1
• Deficiências combinadas: Estados de deficiência combinada podem mascarar-se como anemia normocítica quando há deficiência simultânea de ferro e B12/folato 2
• Deficiência funcional de ferro: Doentes com inflamação crónica podem ter anemia normocítica com deficiência funcional de ferro apesar de reservas normais 2
• Amplitude de distribuição eritrocitária (RDW) elevada: Numa anemia normocítica, pode sugerir deficiência de ferro subjacente 2
• Anemia não é característica de hemocromatose: O achado eventual de anemia num doente com hemocromatose deve levar a investigação completa de outras causas não relacionadas de anemia 1

Nota sobre Medição de Eritropoietina

• A medição dos níveis séricos de eritropoietina geralmente não está indicada 1
• Se nenhuma causa para anemia além da doença renal crónica for detectada e a creatinina sérica ≥2 mg/dL, a anemia é muito provavelmente devida à deficiência de eritropoietina 1