What are the complications and management of subarachnoid hemorrhage?

Complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea

Las complicaciones principales de la hemorragia subaracnoidea incluyen resangrado (13% de los pacientes), isquemia cerebral tardía (20-40% de los pacientes), hidrocefalia (15-87% de los pacientes), convulsiones (5-15% de los pacientes), y complicaciones médicas sistémicas que incluyen hiponatremia, fiebre, anemia y trombosis venosa profunda. 1

Resangrado

El resangrado es la complicación más prevenible y potencialmente mortal de la hemorragia subaracnoidea aneurismática:

• Ocurre en 7-26% de los pacientes (promedio 13%) antes de la reparación del aneurisma, con el riesgo más alto en las primeras 24 horas (15% "resangrado ultratemprано"), y 70% ocurriendo dentro de las primeras 2 horas. 1, 2
• El tiempo medio hasta el resangrado fue de 180 minutos en un estudio de 293 pacientes. 1
• Los factores asociados incluyen proximidad temporal a la primera hemorragia, presión arterial más alta, peor grado neurológico, hemorragia intraventricular o intracerebral, y aneurisma más grande. 1

Prevención del resangrado:

• Reparar el aneurisma lo antes posible (tan pronto como sea factible) mediante clipaje quirúrgico o embolización endovascular. 1, 2
• Controlar la presión arterial sistólica a <160 mmHg con agentes titulables antes de la obliteración del aneurisma. 2, 3
• El uso de ácido tranexámico por un máximo de 72 horas después de la HSA ha sido estudiado, pero un estudio abierto de 505 pacientes no encontró mejoría significativa en el resultado a 6 meses. 1

Isquemia Cerebral Tardía (Delayed Cerebral Ischemia - DCI)

La isquemia cerebral tardía es una complicación devastadora que ocurre días después del sangrado inicial:

• Se desarrolla en 20-40% de los pacientes, típicamente entre los días 3-5 después de la hemorragia, con estrechamiento máximo a los 5-14 días. 1, 4
• El vasoespasmo angiográfico se observa en 30-70% de los pacientes, pero solo aproximadamente la mitad desarrolla déficits neurológicos isquémicos tardíos. 1
• Hasta el 50% de los pacientes afectados mueren o sufren daño neurológico permanente. 1
• El vasoespasmo parece ser responsable de casi el 50% de las muertes en pacientes que sobreviven al tratamiento inicial. 1

Prevención y manejo de la DCI:

• Administrar nimodipino oral 60 mg cada 4 horas durante 21 días consecutivos, comenzando dentro de las 96 horas del inicio de la hemorragia (Clase I, Nivel de Evidencia A). 2, 5
• El nimodipino reduce el infarto cerebral en 34% y los resultados pobres en 40%, aunque no previene el vasoespasmo angiográfico. 2, 5
• Mantener euvolemia y volumen circulante normal; evitar hipervolemia profiláctica y aumento hemodinámico profiláctico (terapia triple-H). 2, 3
• La terapia triple-H profiláctica (hipervolemia, hipertensión, hemodilución) no debe realizarse para minimizar riesgos iatrogénicos. 2, 3

Para DCI sintomática:

• Elevar la presión arterial (hipertensión inducida) mientras se mantiene euvolemia como terapia de primera línea. 2, 3
• Usar vasopresores para aumentar la perfusión cerebral. 3
• Este enfoque reduce la progresión y severidad de la isquemia cerebral tardía. 2

Monitoreo:

• El Doppler transcraneal (DTC) puede ser útil para monitorear vasoespasmo, aunque su sensibilidad y especificidad son variables. 1, 6
• Las relaciones de Lindegaard en el rango de 5-6 indican espasmo severo y deben tratarse según la situación clínica. 1, 6

Hidrocefalia

La hidrocefalia aguda es una complicación frecuente que requiere intervención rápida:

• Ocurre en 15-87% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. 2
• El riesgo de desarrollar hidrocefalia está asociado con el volumen de sangre dentro del espacio subaracnoideo y el sistema ventricular. 4

Manejo:

• Tratar la hidrocefalia aguda sintomática con drenaje ventricular externo o drenaje lumbar dependiendo del escenario clínico (Clase I, Nivel de Evidencia B). 2
• Requiere derivación de líquido cefalorraquídeo. 2
• No destetar el drenaje ventricular externo durante >24 horas, ya que esto no reduce la necesidad de derivación permanente. 2
• La hidrocefalia solo puede tratarse quirúrgicamente, más comúnmente mediante la inserción de un drenaje. 4

Convulsiones

Las convulsiones son una complicación relativamente común:

• Ocurren en 5-15% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. 4
• El clipaje quirúrgico se asocia con tasas de convulsiones a largo plazo más altas en comparación con la embolización endovascular. 2

Manejo:

• La terapia antiepiléptica profiláctica con fenitoína es generalmente aceptada para prevenir convulsiones. 4
• Sin embargo, la fenitoína debe evitarse para la prevención de convulsiones ya que se asocia con exceso de morbilidad y mortalidad. 6

Complicaciones Médicas Sistémicas

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

• Complica el curso del 50% de los pacientes con HSA. 1
• La evidencia sugiere que la inflamación, mediada en parte por interleucina-1, contribuye al daño cerebral después de la HSA. 1
• Un ensayo clínico aleatorizado de fase 2 demostró que el antagonista del receptor de interleucina-1, anakinra, inhibe la inflamación sistémica y tiene un perfil de seguridad favorable. 1

Anemia

• La hemoglobina cae por debajo de 100 g/L dentro de los 4 días de admisión en la mitad de los pacientes con HSA, y casi todos desarrollan anemia durante el período de riesgo de DCI. 1
• Aunque la anemia se asocia con resultados pobres, la transfusión de eritrocitos empaquetados se asocia con riesgos como infección nosocomial, falla multiorgánica y lesión pulmonar. 1
• El uso de transfusión de glóbulos rojos empaquetados para tratar la anemia puede ser razonable en pacientes con HSA que están en riesgo de isquemia cerebral, aunque el objetivo óptimo de hemoglobina aún está por determinarse (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). 1
• Los umbrales para transfusión varían de 70 a 120 g/L, aunque generalmente se recomienda que sean más altos si el paciente tiene DCI. 1

Hiponatremia

• La hiponatremia es común después de la HSA. 1
• El uso de acetato de fludrocortisona y solución salina hipertónica es razonable para prevenir y corregir la hiponatremia (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). 1

Fiebre

• El control agresivo de la fiebre a un objetivo de normotermia mediante el uso de sistemas estándar o avanzados de modulación de temperatura es razonable en la fase aguda de la HSA (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). 1, 3
• La fiebre se ha encontrado como un predictor independiente de resultados pobres. 1

Hiperglucemia e Hipoglucemia

• El manejo cuidadoso de la glucosa con evitación estricta de hipoglucemia puede considerarse como parte del manejo general de cuidados críticos de pacientes con HSA (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). 1, 3
• Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia empeoran los resultados. 3

Trombocitopenia Inducida por Heparina y Trombosis Venosa Profunda

• Son complicaciones relativamente frecuentes después de la HSA. La identificación temprana y el tratamiento dirigido son recomendados (Clase I, Nivel de Evidencia B). 1
• La profilaxis de tromboembolismo venoso debe iniciarse una vez que el aneurisma esté asegurado. 6

Manejo de Líquidos

• La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular no se recomienda después de la HSA (Clase III, Nivel de Evidencia B). 1, 3
• El monitoreo del estado de volumen en ciertos pacientes con HSA reciente mediante alguna combinación de presión venosa central, presión de enclavamiento pulmonar y balance de líquidos es razonable, al igual que el tratamiento de la contracción de volumen con líquidos cristaloides o coloides (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). 1, 3

Déficits Neurológicos y Cognitivos a Largo Plazo

Las morbilidades persistentes más comunes después de la HSA son diferentes de otros tipos de lesión cerebral:

• Los déficits físicos, cognitivos, conductuales y de calidad de vida son comunes y pueden persistir a largo plazo. 2
• Las morbilidades persistentes más comunes son disfunción ejecutiva, deterioro de la memoria a corto plazo, impulsividad, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, ansiedad, depresión y fatiga. 1
• Los pacientes que se recuperan de HSA aneurismática tienen menos comúnmente déficits neurológicos focales o físicos en comparación con otros tipos de lesión cerebral como el accidente cerebrovascular isquémico. 1

Manejo a largo plazo:

• Referir a todos los sobrevivientes para evaluación multidisciplinaria integral que incluya evaluaciones cognitivas, conductuales y psicosociales utilizando herramientas de detección validadas (recomendado por la American Heart Association). 2
• La identificación temprana de trastornos del estado de ánimo permite intervenciones que mejoran los resultados a largo plazo. 2, 6
• Mantener la presión arterial sistólica <160 mmHg en la fase crónica para prevenir la recurrencia del aneurisma. 2

Tratamientos NO Recomendados

Evitar los siguientes tratamientos que no han demostrado beneficio:

• No usar terapia con estatinas de rutina o magnesio intravenoso para profilaxis de vasoespasmo (recomendado por la American Heart Association). 2, 3
• La aspirina, enoxaparina y tirilazad han demostrado ser ineficaces. 2
• Evitar la fenitoína para prevención de convulsiones ya que se asocia con exceso de morbilidad y mortalidad. 6
• No realizar terapia triple-H profiláctica ya que la hipervolemia no mejora los resultados y aumenta las complicaciones. 3

Consideraciones de Sistemas de Atención

• Los pacientes con HSA deben ser manejados en centros que tratan muchos pacientes (>35 admisiones de HSA por año) y que tienen equipos neurovasculares y unidades de cuidados neurointensivos o similares. 1, 2, 6
• Existe una fuerte correlación positiva entre el número de camas hospitalarias y el resultado, especialmente para enfermedades complejas como la HSA. 1
• La atención debe proporcionarse en una unidad de cuidados neurocríticos por un equipo especializado utilizando protocolos basados en evidencia. 6